PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN

Jln. Raya Padang-Muara Labuh, Km.100 Pasa Surian Kode Pos:27373

No. : Surian, 2023

Lamp : Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Kerjasama Direktur RSUD Muara Labuh
Layanan Rujukan di
Muara Labuh

Dengan hormat,
Sehubungan dengan diberlakukannya sistem rujukan berjenjang oleh BPJS kesehatan
maka RSUD Muara Labuh termasuk Rumah Sakit yang ditunjuk oleh BPJS sebagai salah satu
rumah sakit yang bisa menerima rujukan pasien BPJS dari puskesmas Surian. Oleh karena itu
untuk kelancaran sistem rujukan pasien, kami memohon adanya perjanjian kerjasama antara
Puskesmas Surian dengan RSUD Muara Labuh tentang layanan rujukan pasien .
Demikianlah surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Surian

ELSI MADRISA, SKM

NIP. 19770518 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN

Jln. Raya Padang-Muara Labuh, Km.100 Pasa Surian Kode Pos:27373

PERJANJIAN KERJASAMA
antara
PUSKESMAS SURIAN KABUPATEN SOLOK
dengan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA LABUH
Tentang
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PASIEN
Nomor:
Nomor:

Pada hari ini, ………………tanggal …. (……..) bulan 1 (satu) Januari tahun 2023, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

I. ELSI MADRISA, SKM : Kepala Puskesmas Surian, berkedudukan di Surian,

NIP. 19770518 200604 2 009 Jalan Raya Padang-Muara Labuh Km.100,
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III.d berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nomor :

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama

Puskesmas Surian, selanjutnya disebut PIHK
PERTAMA.

II. : Direktur Rumah Sakit Daerah Muara Labuh,

berkedudukan di Muara Labuh, Jalan Raya Padang-
Muara Labuh Km…, berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Nomor :

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah

Sakit Umum Daerah Muara Labuh, selaanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Hal 1 dari 5 halaman

Paraf PIHAK I Paraf PIHAK II
Secara bersama-sama, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut sebagai PARA
PIHAK dan secara terpisah disebut “PIHAK”, terlebuh dahulu menerangkan hal sebagai
berikut :
1. Bahwa PARA PIHAK adalah fasilitas kesehatan yang memiliki usaha yang sama, yaitu
bergerak dalam jasa pelayanan medis/kesehatan bagi masyarakat, yang menyediakan
pelayanan rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat;
2. Bahwa PARA PIHAK adalah merupakan institusi yang berbeda dan masing-masing pihak
saling mengajui dan menjaga batasan kewenangan serta bertanggungjawab sesuai dengan
peraturan yang berlaku di lingkungan kesehatan maupun institusi masing-masing pihak;
3. Bahwa PARA PIHAK. dengan itikad baik, bermaksud melakukan kerjasama dimana
PIHAK PERTAMA bermaksud mendapatkan layanan kesehatan bagi pasiennya dari
PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri
dalam Perjanjian dengan persyaratan dan atau ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

Lingkup Kerjasama

Pihak pertama melakukan perjanjian kerjasama terhadap pelayanan rujukan pasien dari
Puskesmas SURIAN ke RSUD Muara Labuh, meliputi : Pasien rawat jalan tingkat lanjut,
Rawat inap tingkat lanjut, Pelayanan gawat darurat, Pelayanan PONEK, pelayanan radiologi,
dan pelayanan rujukan laboratorium sesuai dengan kebutuhan medis pasien yang dirujuk.

PASAL 2

Maksud dan Tujuan

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada pasien yang dirujuk dari
Puskesmas SURIAN
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya
kepada pasien yang dirujuk dari Puskesmas SURIAN ke RSUD Muara Labuh.

Hal 2 dari 5 halaman

Paraf PIHAK I Paraf PIHAK II
 PASAL 3

Hak dan Kewajiban

PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama berhak :

a. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan ruang lingkup pelayanan dan standar
pelayanan
b. Menerima keluhan dari pasien yang dirujuk ke pihak kedua terhadap pelayanan
yang diberikan oleh pihak kedua
2. Pihak Pertama berkewajiban:
a. Melakukan rujukan dengan surat rujukan yang jelas
b. Memberikan tindakan Pra Rujukan pada pasien gawat darurat
c. Menginformasikan kepada pihak kedua sebelum merujuk pasien gawat darurat
d. Menjelaskan prosedur rujukan kepada pasien.

PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua Berhak :

a. Menerima pasien dengan surat rujukan yang jelas
b. Mendapatkan penjelasan tentang status pembayaran pasien (Umum,JKN atau
Asuransi lainnya)
2. Pihak kedua berkewajiban :
a. Memberikan pelayanan terhadap semua pasien yang dirujuk secara komprehensif
b. Melakukan program rujuk balik terhadap pasien yang dirujuk.

PASAL 4

Jangka Waktu Berlaku

1. Kesepakatan ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerjasama ini
sampai dengan tanggal 31 Desember 2023
2. Selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu perjanjian kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang kesepakatan ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dati PIHAK PERTAMA
untuk memperpanjang waktu perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

Hal 3 dari 5 halaman

Paraf PIHAK I Paraf PIHAK II
 Penutup

Demikianlah Surat Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua
belah pihak untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Labuh, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

DIREKTUR RSUD MUARA LABUH KEPALA PUSKESMAS SURIAN

….………………………… ELSI MADRISA, SKM

NIP. NIP. 19770518 200604 2 009

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.SOLOK

ZULHENDRI, SKM, M.Kes

NIP.19660604 198703 1 005

Hal 5 dari 5 halaman

Paraf PIHAK I Paraf PIHAK II