SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SOLOK
DENGAN
UPT SDN 01 PASA SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SOLOK
TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
Nomor : / MOU /Pusk Surian/TU-2023
Nomor : / MOU/Disdikpora.10/UPT.SDN 01/TU-2023

Pada hari ini Senin Tanggal 2 (Dua) Bulan Januari Tahun 2023 (Dua Ribu Dua Puluh
Tiga) bertempat di UPT SDN 01 Pasa Surian, yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Elsi Madrisa, SKM

Selaku Kepala Puskesmas Surian yang berkedudukan di Jl. Raya padang –
Mr. Labuh KM 100 Kecamatan Pantai Cermin Kabupaten Solok selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

II. Riritmi, S.Pd

Selaku Kepala Sekolah UPT SDN 01 Pasa Surian yang berkedudukan di Jl.
Nanggalo Surian Kecamatan Pantai Cermin Kabupaten Solok selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah

sepakat untuk menandatangani Kesepakatan Bersama, dengan didorong oleh semangat
dan itikad baik serta rasa tanggung jawab PARA PIHAK untuk bekerjasama dalam
usaha kesehatan sekolah di UPT SDN 01 Pasa Surian, dengan ketentuan sebagai
berikut:

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melaksanakan program kesehatan secara

menyeluruh kepada pelajar di sekolah yang menjadi sasaran program yang ada
UPT SDN 01 Pasa Surian dengan rincian sebagai berikut:
1. Melakukan penjaringan kesehatan terhadap siswa baru setiap awal tahun
ajaran;
2. Melakukan pembinaan PHBS di UPT SDN 01 Pasa Surian;
3. Membentuk Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan melakukan pembentukan
dan bimbingan dokter kecil
4. Inspeksi Sekolah , Sosialisasi CTPS dan Pembinaan Kantin sekolah
5. Vaksinasi Covid-19 di Sekolah
6. Pemberian Obat Cacing

2. Dalam melaksanakan kegiatan program dilakukan secara menyeluruh kepada

pelajar yang menjadi sasaran program di UPT SDN 01 Pasa Surian oleh PIHAK
PERTAMA diatas, maka PIHAK KEDUA berkewajiban mendukung pelaksanaan
program tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Turut serta menghimbau siswa/i untuk mengikuti kegiatan-kegiatan
kesehatan yang telah direncanakan;
b. Memfasilitasi (waktu, sarana dan prasarana) setiap kegiatan program-
program kesehatan yang disepakati;
c. Bersama-sama seluruh warga sekolah dalam menciptakan lingkungan
sekolah yang bersih dan sehat untuk kesehatan dan kenyamanan Proses
Belajar Mengajar.

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

Halaman 1 dari 2
 3. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan
program setiap enam bulan sekali.

4. PARA PIHAK berhak memberikan masukan dan saran untuk kelancaran

pelaksanaan kegiatan program.

5. Apabila kesepakatan bersama ini berakhir karena jangka waktu dan atau
berakhir karena adanya keinginan dari salah satu pihak, dalam hal telah terjadi
suatu perjanjian maka pengakiran Nota Kesepahaman Bersama ini tidak
mempengaruhi keabsahan dan keberlakuan perjanjian yang telah ditanda
tangani tersebut.

6. Apabila terjadi perbedaan atau perelisihan yang timbul sebagaimana akibat dari
Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

7. PARA PIHAK sepakat menyatakan Kesepakatan Bersama ini tidak menimbulkan

akibat hukum bagi PARA PIHAK.

Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing bermaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, telah diberikan dan diterima oleh
PARA PIHAK saat selesai di tanda tangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Elsi Madrisa, SKM Riritmi, S.Pd

NIP. 19770518 200604 2 009 NIP. 19680904 198908 1 001

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

Halaman 2 dari 2