PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPT.PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
KOBER ARRIDLO
Alamat : Kp. Sukagalih Citeureup RT.02 RW.10 Desa Pameungpeuk Kec. Pameungpeuk Kab.Garut – 44175

Nomor :02/B/KB/VI-ARRIDLO/2011
Lamp. :-
Perihal : PERMOHONAN

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Pameungpeuk
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Pendidikan Anak Usia Dini merupakan awal pendidikan untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan selanjutnya, kesehatan merupakan faktor penunjang pendidikan, maka dari itu kami
selaku Ketua Penyelenggara Kober Arridlo Kp.SUkagalih Citeureup RT.02 RW.10 Desa
Sirnabakti Kecamatan Pameungpeuk mengajukan permohonan untuk pemeriksaan kesehatan gigi
anak 3 bulan sekali.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan partisifasinya kami haturkan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pameungpeuk, Juli 2017

Ketua Penyelenggara

AAM SALAMAH, S.Ag.

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPT.PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
KOBER ARRIDLO
Alamat : Kp. Sukagalih Citeureup RT.02 RW.10 Desa Pameungpeuk Kec. Pameungpeuk Kab.Garut – 44175

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : 01/ KB-ARRIDLO/VII/2017

Pada hari ini Kamis tanggal delapan bulan Juli tahun 2017 yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : AAM SALAMAH, S.Ag.
NIP/NUPTK :
Jabatan : Ketua Penyelenggara
Alamat : Kp. Sukagalih Citeureup RT.02 RW.10 Desa Sirnabakti
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : H.DADANG SURYANA D, S.Ip, S.Kep.Ners, M.Si,MM.Kes
NIP : 19680504 199003 1 011
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas Pameungpeuk
Alamat : Jln. Cilautereun No.21/23 Desa Mandalakasih Kec. Pameungpeuk

Bertindak untuk dan atas nama puskesmas kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
Dasar Perjanjian Kerjasama
Usulan permhonan kerjasama dalam pembinaan kesehatan peserta didik dari KOBER ARRIDLO
Nomor : ………………………………… tentang permohonan kerjasama pembinaan siswa
dalam peningkatan kesehatan peserta didik di bidang kesehatan.

Pasal 2
Kesepakatan Perjanjian
PIHAK PERTAMA mengajak kerjasama pembinaan peserta didik dalam peningkatan kesehatan
peserta didik di bidang kesehatan yaitu imunisasi, kesehatan gigi, dan kesehatan mata kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima sesuai dengan surat permohonan kerjasama.

Pasal 3
Jenis Kegiatan
1. Imunisasi Anak Sekolah
2. Kesehatan Gigi
3. Kesehatan Mata

Pasal 4
Waktu Peaksanaan
Waktu pelaksanaan kegiatan berakhir disesuaikan dengan kebutuhan dan program kesehatan
anak sekolah dihentikan.

Pasal 5
Ruang Lingkup Pelaksanaan
Ruang lingkup pelaksanaan sesuai dengan permohonan yang telah disetujui oleh kedua belah
pihak.

Pasal 6
Jadwal Pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati bersama, diantaranya :
1. Imunisasi untuk kelompok A dilaksanakan pada awal tahun pelajaran ( Semester 1)
2. Kesehatan gigi akan dilaksanakan dalam . . . . . . bulan satu kali, dari kelas A sampai B.
3. Kesehatan mata akan dilaksanakan dalam . . . . . bulan satu kali dari kelas A sampai kelas B.
dan apabila ada sesuatu hal yang kurang memungkinkan akan disesuaikan dengan situasi
dan kondisi yang ada pada saat itu.

Pasal 7
Dana Pelaksanaan
Apabila dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan kesehatan peserta didik memerlukan biaya,
akan dibebankan kepada anggaran yang sesuai setelah disepakati bersama antara
………………………………………………… dengan Puskesmas Kecamatan
……………………………………….

Pasal 8
Sangsi
Jika salah satu pihak tidak mekasanakan kegiatan sesuai dengan jadwal waktu pelaksanan sesuai
dengan jadwal yang tercantum dalam perjanjian ini, akan dikenakan sanksi sesuai dengan hokum
yang berlaku pada saat ini.

Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan
1. Segala perselisihan yangterjadi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
diselesaikan dengan jalan musyawarah.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan cara musyawarah akan ditempuhkan
dengan jalur hukum.

Pasal 10
Lain-lain
1. Semua dokumen yang mendahului ini, merupakan hubungan yang tidak bias dipisahkan dari
perjanjian dan bersifat mengikat kedua belah pihak.
2. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai 6.000.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H.DADANG SURYANA D, S.Ip, AAM SALAMAH, S.Ag.

S.Kep.Ners, M.Si,MM.Kes