Laporan kegiatan kerja sama

PEMERINTAH KABUPATEN ..............

DINAS PENDIDIKAN
UPT.PENDIDIKAN KECAMATAN ..............
SD ..........
Alamat : Kp. ... .......... ... ..........RT.02 RW.10 Desa .............. Kec. .............. Kab............... – 44175

Nomor :02/B/KB/VI-AWAN/2011
Lamp. :-
Perihal : PERMOHONAN

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas ..............
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Pendidikan Anak Usia Dini merupakan awal pendidikan untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan selanjutnya, kesehatan merupakan faktor penunjang pendidikan, maka dari itu
kami selaku Ketua Penyelenggara SD .......... Kp.... .......... ... ..........RT.02 RW.10
Desa .............Kecamatan .............. mengajukan permohonan untuk pemeriksaan kesehatan
gigi anak 3 bulan sekali.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan partisifasinya kami haturkan banyak terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

.............., Juli 2018

Ketua Penyelenggara

AAM SALAMAH, S.Ag.

 PEMERINTAH KABUPATEN ..............
DINAS PENDIDIKAN
UPT.PENDIDIKAN KECAMATAN ..............
SD ..........
Alamat : Kp. ... .......... ... ..........RT.02 RW.10 Desa .............. Kec. .............. Kab............... – 44175

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : 01/ KB-AWAN/VII/2018

Pada hari ini Kamis tanggal delapan bulan Juli tahun 2018 yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : AAM SALAMAH, S.Ag.
NIP/NUPTK :
Jabatan : Ketua Penyelenggara
Alamat : Kp. ... .......... ... ..........RT.02 RW.10 Desa .............
Kecamatan .............. Kabupaten ..............

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : H.DADANG SURYANA D, S.Ip, S.Kep.Ners, M.Si,MM.Kes
NIP : 19680504 199003 1 011
Jabatan : Kepala UPT.Puskesmas ..............
Alamat : Jln. .............No.21/23 Desa .............Kec. ..............

Bertindak untuk dan atas nama puskesmas kecamatan .............. Kabupaten ..............,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
Dasar Perjanjian Kerjasama
Usulan permhonan kerjasama dalam pembinaan kesehatan peserta didik dari SD ..........
Nomor : ………………………………… tentang permohonan kerjasama pembinaan siswa
dalam peningkatan kesehatan peserta didik di bidang kesehatan.

Pasal 2
Kesepakatan Perjanjian
PIHAK PERTAMA mengajak kerjasama pembinaan peserta didik dalam peningkatan
kesehatan peserta didik di bidang kesehatan yaitu imunisasi, kesehatan gigi, dan kesehatan
mata kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima sesuai dengan surat
permohonan kerjasama.

Pasal 3
Jenis Kegiatan
1. Imunisasi Anak Sekolah
2. Kesehatan Gigi
3. Kesehatan Mata

Pasal 4
Waktu Peaksanaan
Waktu pelaksanaan kegiatan berakhir disesuaikan dengan kebutuhan dan program kesehatan
anak sekolah dihentikan.

Pasal 5
Ruang Lingkup Pelaksanaan
Ruang lingkup pelaksanaan sesuai dengan permohonan yang telah disetujui oleh kedua belah
pihak.

Pasal 6
Jadwal Pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai dengan yang telah disepakati bersama, diantaranya :
1. Imunisasi untuk kelompok A dilaksanakan pada awal tahun pelajaran ( Semester 1)
2. Kesehatan gigi akan dilaksanakan dalam . . . . . . bulan satu kali, dari kelas A sampai B.
3. Kesehatan mata akan dilaksanakan dalam . . . . . bulan satu kali dari kelas A sampai kelas
B. dan apabila ada sesuatu hal yang kurang memungkinkan akan disesuaikan dengan
situasi dan kondisi yang ada pada saat itu.

Pasal 7
Dana Pelaksanaan
Apabila dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan kesehatan peserta didik memerlukan biaya,
akan dibebankan kepada anggaran yang sesuai setelah disepakati bersama antara
………………………………………………… dengan Puskesmas Kecamatan
……………………………………….

Pasal 8
Sangsi
Jika salah satu pihak tidak mekasanakan kegiatan sesuai dengan jadwal waktu pelaksanan
sesuai dengan jadwal yang tercantum dalam perjanjian ini, akan dikenakan sanksi sesuai
dengan hokum yang berlaku pada saat ini.

Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan
1. Segala perselisihan yangterjadi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
diselesaikan dengan jalan musyawarah.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan cara musyawarah akan
ditempuhkan dengan jalur hukum.

Pasal 10
Lain-lain
1. Semua dokumen yang mendahului ini, merupakan hubungan yang tidak bias dipisahkan
dari perjanjian dan bersifat mengikat kedua belah pihak.
2. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai 6.000.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H.DADANG SURYANA D, S.Ip, AAM SALAMAH, S.Ag.

S.Kep.Ners, M.Si,MM.Kes