MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

Nomor : 421/ /SMAN1.10.Cadisdik.Wil X

Antara
SMA NEGERI 1 ...................
Jl. Ki Gedeng No. 01 Desa Cirahayu Kecamatan ...................
Kabupaten ..................., Jawa barat 45581

Dengan

POLRES ...................
Jl. RE Martadinata No.526, Ancaran, Kec. ..................., Kabupaten ..................., Jawa Barat 45511

TENTANG
Penanganan Dan Pencegahan Tindakan Bulliying / Perundungan, Intoleransi, Dan
Diskrimintaif Di Lingkungan Sekolah

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua telah dibuat dan ditandatangani suatu Kesepakatan Bersama (Memorandum
Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan MOU oleh dan antara :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 ...................
Alamat : ................... – ...................

Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala SMAN 1 ....................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ………………………………………..
Pangkat / NRP : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………..
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kapolres ....................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak bersepakat tanpa mengurangi ketentuan hukum yang
berlaku kedua belah pihak sepakat mengadakan kerja sama dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan sosialisasi dari pihak kedua
2. Pihak kedua sepakat memberi pelayananan sosial mengenai penanganan dan
pencegahan tindakan Bulliying / perundungan, Intoleransi, dan Diskrimintaif di
lingkungan sekolah.
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan sosialisasi.
Oleh Pihak Kedua kepada siswa SMA Negeri 1 ................... diberikan disekolah
yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah disepakati dan menandatangani
perjanjian kerjasama pelayanan sosialisasi penanganan dan pencegahan
tindakan Bulliying / perundungan, Intoleransi, dan Diskrimintaif di lingkungan
sekolah.
b. Kriteria siswa yang mendapat pelayanan sosialisasi ini adalah seluruh siswa
dan siswi SMA Negeri 1 ....................
2. Pelayanan sosialisasi yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai yang berikut
ini :
a. Penanganan dan pencegahan tindakan bullying di lingkungan sekolah
3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan siswa pada waktu pelayanan sosialisasi.
b. Menyiapkan perlengkapan yang ditentukan pada saat pelayanan sosialisasi.
c. Menyiapkan guru untuk mendampingi pelaksanaan sosialisasi.

WAKTU DAN TEMPAT SOSIALISASI

Pasal 3
Kegiatan sosialisasi dilakukan di lingkungan SMA Negeri 1 ....................

PEMBIAYAAN
Pasal 4
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama sesuai dengan peraturan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 5
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 bulan terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 6
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6 dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 8
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur dikemudian atas persetujuan
kedua belah pihak.
Perjanjian ini berlaku mulai tanggal 22 September 2022 dan kedua belah pihak sepakat
untuk melaksanakan perjanjian ini dengan sebaik – baiknya mulai tanggal tersebut
diatas.

PIHAK PERTAMA Pihak Kedua

Kepala SMAN 1 ................... KAPOLRES ...................

……………………………..
NRP.