PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NIBUNG
Jl. Bunga Rampai Desa Sumber Makmur Kec.Nibung Kode Pos 31674

PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS NIBUNG

DENGAN

LINTAS SEKTOR DI KECAMATAN NIBUNG

TENTANG

INSTITUSI PENERIMA WAJIB LAPOR (IPWL) BAGI PENYALAHGUNAAN NAPZA

Pada hari Kamis tanggal tiga belas Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Marlinda Sari, S.Si.Apt.M.Si Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi

Rawas Utara yang berkedudukan di jalan
lintas sumatera Km 75 Kel.Muara Rupit kec.
Rupit, dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Keputusan Bupati Musi Rawas
Utara yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. Asmaun S.Pd Camat di kecamatan Nibung yang
berkedudukan di jl. Merdeka No 1 Kel Karya
Makmur selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA
3. dr. Nila Kusuma Kepala Puskesmas Nibung yang
berkedudukan di Jl. Bunga Rampai Desa
Sumber Makmur Kec. Nibung dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya yang untuk
selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

Pihak Pertama
Pihak Kedua
Pihak Ketiga
 Dengan ini ketiga belah pihak dalam kedudukannya masing-masing tersebut di atas,
setuju dan sepakat untuk mengadakan kerjasama tentang program Institusi Penerima Wajib
Lapor (IPWL) bagi penyalahgunaan Napza di Kecamatan Nibung.

PASAL 1

PENGERTIAN UMUM

1. IPWL adalah Institusi Penerima Wajib Lapor bagi pengguna, penyalahgunaan dan
pencandu Narkotika atau Napza. Program wajib lapor ini dalam Undang-undang
N0.35 Tahun 2009 untuk melakukan rehab medis pada pengguna napza dan
narkotika.
2. Napza adalah narkotika,psikotropika, dan zat adektif lainnya
3. Rehab medis adalah suatu proses atau pengobatan secara terpadu untuk
membebaskan pencandu dari ketergantungan napza.
4. Assesor adalah tenaga yang telah mengikuti pelatihan untuk Assesment
5. Assesment adalah kegiatan wawancara ASSESOR dengan pasien pecandu untuk
mendapatkan identitas pasien dan riwayat pemakaian NAPZA
6. Rehab sosial adalah proses kegiatan secara terpadu, baik berupa fisik,mental
maupun sosial,agar para mantan pecandu napza dapat diterima dimasyarakat
7. Penyalahgunaan NAPZA adalah pemakaian narkotika, psikotropika, dan zat adiktif
lainnya bukan bertujuan untuk pengobatan atau dalam pemakaiannya tidak dalam
pengawasan dokter serta pemakaiannya melebihi dosis sehingga berakibat
pengguna menjadi kecanduan bahkan over dosis

PASAL 2

RUANG LINGKUP KERJASAMA

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, DAN PIHAK KETIGA sesuai kewenangan masing-masing
mengadakan kerjasama mengenai :

PIHAK PERTAMA

1. Sebagai penaggung jawab terlaksananya kegiatan nota kesepakatan IPWL di

Puskesmas Nibung
2. Sebagai penerima laporan hasil kegiatan pasien rehab IPWL di Puskesmas

PIHAK KEDUA

Sebagai Penanggung Jawab terlaksananya kegiatan nota kesepakatan IPWL di Kecamatan

Nibung

PIHAK KETIGA

Sebagai penaggung jawab terlaksananya kegiatan tersebut, mulai dari Assesment, konseling,
Pemeriksaan Urine dan pengobatan pasien
 PASAL 3

PELAYANAN

Pelayanan Institusi Penerima Wajib (IPWL) dipuskesmas nibung diperuntuk kan kepada
semua warga kecamatan Nibung yang terindikasi pecandu untuk melakukan assesment dan
rehab. Tatalaksana Rehab dipuskesmas nibung sudah tercantum pada Standar Operasional
Pelayanan yang sudah ditetapkan.

PASAL 4

JADWAL PELAYANAN

Jadwal Pelayanan IPWL di puskesmas Nibung bisa dilakukan setiap hari jam kerja

PASAL 5

TARIF PELAYANAN

1. Pelayanan IPWL tidak dikenakan biaya/tarif, tetapi harus memenuhi persyaratan

yaitu foto copy KK, KTP, BPJS dan Liannya
2. Anak dibawah umur 15 Tahun diharuskan memenuhi persyaratan berupa fotocopy
Kk dan kartu BPJS

PASAL 6

TANGGUNG JAWAB PELAYANAN

Jika terjadi sesuatu pada perjanjian kerjasama IPWL yang telah disepakati olehpihak ke 2
maka pihak pertama yang bertanggung jawab. Jika dalam pelaksanaan rehab medis terjadi
sesuatu maka pihak ketiga sebagai penanggung jawab

PASAL 7

MASA BERLAKU

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1(satu) tahun dimulai dengan
ditandatanganinya perjanjian ini

Pemberhentian kerjasama ini akan dilakukan secara sepihak apabila salah salah satu pihak
melanggar ketentuan yang disebut dalam perjanjian ini

Perpanjangan masa berlaku perjanjian akan dilaksanakan setelah 1(satu) tahun masa
perjanjian ini selesai

PASAL 8

PERSELISIHAN

Jika terjadi perselisihan diantara ketiga belah pihak sepakat untuk menyelesaikan
musyawarah untuk mencapai mufakat
 PASAL 9

PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam 3(tiga) rangkap, tiap lembar surat perjanjian ini diparaf
oleh perwakilan para pihak, dan akan ditandatangani diatas materai dari masing-masing
berkekuatan hukum yang sama

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN CAMAT KECAMATAN NIBUNG
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

Marlinda Sari, S.Si.Apt.M.Si Asmaun S.Pd

NIP : 19750326 200501 2 006 NIP : 19640606 198404 1 001

PIHAK KETIGA
KEPALA PUSKESMAS NIBUNG

dr.Nila Kusuma
NIP : 19870105 201409 2 001