1
FORM BUKU SETORAN BIAYA TINDAKAN MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Bulan : Tahun :
Tgl. Pengeluaran Seri No. Lbr Rp. Kunjungan TDD
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
Gigi
KIA
LOGO LAMPIRAN 9.2
FORM REKAM MEDIS
(KARTU RAWAT JALAN)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Alamat
No. Index