Anda di halaman 1dari 3

LOGO LAMPIRAN 9.

1
FORM BUKU SETORAN BIAYA TINDAKAN MEDIS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Disetujui oleh,


LAMPIRAN Kepala UPTD Puskesmas
LOKET

Bulan : Tahun :
Tgl. Pengeluaran Seri No. Lbr Rp. Kunjungan TDD
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
BP
Gigi
KIA
Gigi
KIA
LOGO LAMPIRAN 9.2
FORM REKAM MEDIS
(KARTU RAWAT JALAN)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Disetujui oleh,


LAMPIRAN Kepala UPTD Puskesmas
LOKET

Nama :……………………………………………………………………..(Lk.Pr) Umur :…………………………………………..


Nama Kepala Keluarga :………………………………………………………………………………. Agama :…………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………….

TANGGAL ANAMNESE/PX DIAGNSE TINDAKAN PARAF


LOGO LAMPIRAN 9.3
KARTU TANDA BEROBAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Disetujui oleh,


LAMPIRAN Kepala UPTD Puskesmas
LOKET

Contoh Kartu Berobat :

KARTU TANDA PENGENAL


PUSKESMAS
Nama K.K

Umur L/P, Ask/U

Alamat

No. Index

Tiap Berobat Harus Dibawa

Anda mungkin juga menyukai