SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

No : 01.005/SP.OOT/ALF/VII/2022
Yang bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : Juniati Annisa Mahmud, S. Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
No SIPA : 933/A.22/22/369.12/2021
Mengajukan Pesanan obat mengandung Obat-Obat Tertentu Kepada :
Nama PBF : PT. Markson Jaya Medika
Alamat lengkap : Jl. Raya Mangga Dua, Ternate
Jenis obat mengandung Obat-Obat Tertentu adalah :
Bentuk dan
Zat Aktif Prekursor
No Nama OMPF Kekuatan Satuan Jumlah Ket.
Farmasi
Sediaan
Dextrometorphan
1 Vicks formula 44 Dewasa 27 ml Sirup/5mg botol 15
Hbr
Dextrometorphan
2 Komix Sachet Rasa Jahe Sirup/15 mg Box 3
Hbr
Dextrometorphan
3 Komix Sachet Rasa Lemon Sirup/5 mg Box 3
Hbr
Dextrometorphan
4 Mixagrib Flu dan Batuk Tab/10 mg Box 5
Hbr
Dextrometorphan
5 Decolsin Tablet/10mg Box 1
Hbr

Obat mengandung Obat-obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Loleo Farma
Alamat : Jl. Trans Halmahera Dusun Loleo Desa Aketobololo Kec. Obat Tengah
Kota Tidore Kepulauan
No Izin Apotek : 113/A.4/22/28.02/2022

Loleo, 6 Juli 2022

Hormat kami,
Apoteker Penanggungjawab

Juniati Annisa Mahmud, S.Farm.,Apt.,

SIPA : 933/A.22/22/369.12/2021