SURAT PESANAN DAFTAR OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

YANG HARUS DIAWASI

... .
No SP . . . . . . . . . , .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... ··· · · ·
.
Yang bertanda-tangan di bawah ini
Nama Dra. Erlinawati Mahargono, Apt.
Jabatan Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No SIPA 503/14/SIPA/431 . 218/2021

Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentu kepada

Nama PBF PT. Mcrapi Utarna Pharma
Alarnat PBF : JI. loljen Sutoyo No. 87 Sumbersarl, Jember
Telp : (0331) 336828

Jenis obat mengandung Obat-Obatan Tertentu yang dipesan adalah

Bentuk dan Kekuatan Jml Ket

No Nama Prociuk Jadi Zat Aktif Saluan
Sediaa� (Angka) (Jml Huruf;

1 Chlorprornazine Tab Chlorpromazine HCII Tablet, 100 mg Box/ 100 tab

2 Haloperidol Tab Trihexyphenidyl HCI Tablet, 5 mg Box/ 100 tab

3 Lodorner 2 mg Tab Haloperidol Tablet, 2 mg Box/ 100 tab

Trihexyphenidhyl Box/ 100 tab

4 Trihexyphenidyl HCI Tablet, 2 mg
Blister

5 Lodomer Drop 15 ml Haloperidol Drop, 2 mg/ml Box/ 1 botol

6 Tramadol lnjeksi Tramadol HCI lnjeksi, 100mg/2 ml Box, 5 amp

Oba_t mengandung Obat-Obatan Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Sarana** Apotek Dadi Sehat
Alamat Lengkap** Jalan A. Yani 90A, Situbondo
No ljin Sarana** 503/0015/PPK-IA/431 . 218/2021
Hormat Kami,
Apoteker Penanggung Jawab,

Dra. Erlinawati Mahargono, Apt.

SIPA**
503/14/SIPA/431 . 218/2021

Keterangan : an obat lain dan

Obat-Obatan Tertentu dibuat terpisah dari pesan
1. Surat pesanan obat mengan dung huru f.
gka dan
jumlah pesanan ditulis dalam be�.tuk .��
2. •• Corel yan g tidak perl u dan wa11b d11s1
..

Dipindai dengan CamScanner

Dra. Erlinawati Mahargono, Apt.
Apoteker Penanggung Jawab Apotek
503/14/SIPA/431 . 218/2021

Apotek Dadi Sehat

Jalan A. Yani 90A, Situbondo
503/0015/PPK-IA/431 . 218/2021

Dra. Erlinawati Mahargono, Apt.

503/14/SIPA/431 . 218/2021
Dra. Erlinawati Mahargono, Apt.
Apoteker Penanggung Jawab Apotek
503/14/SIPA/431 . 218/2021

Apotek Dadi Sehat

Jalan A. Yani 90A, Situbondo
503/0015/PPK-IA/431 . 218/2021

Dra. Erlinawati Mahargono, Apt.

503/14/SIPA/431 . 218/2021