PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SANGIAWAMBULU
Jl. Poros Lombe - Tolandona No._ Desa Baruta

BERITA ACARA PENARIKAN OBAT

Pada hari ini, Senin tanggal 6 Februari 2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sahimudin, S.Farm., Apt.

NIP : 19900327 202012 1 003
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab

Berdasarkan surat edaran BPOM RI No. HM.01.1.2.11.22.240 tanggal 6 November 2022

tentang Pencabutan Izin Edar Sirup Obat Produksi PT Yarindo Farmatama, PT Universal
Pharamceutical Industries dan PT AFI Farma dengan ini telah melakukan pemeriksaan
terhadap obat sirup yang tersedia di Puskesmas Sangiawambulu dengan hasil sebagai berikut :

No No.
Nama Obat Satuan Jumlah No. Registrasi Produsen
. Batch
Ibuprofen suspensi PT. AFI
1. Botol 179 GBL 1701707233A1 E59105
100mg/5mL FARMA
Domperidon PT. AFI
2. Botol 14 GKL 1701707433A1 E49109
Suspensi 5mg/5ml FARMA
Domperidone Drops PT. AFI
3. Botol 6 GKL 1901709536A1 D39013
5mg/ml FARMA
Paracetamol Drops PT. AFI
4. Botol 93 GBL 1801707636A1 F29118
100mg/mL FARMA

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka kami melakukan pengembalian obat yang
telah ditarik tersebut pada Instalasi Farmasi Kabupaten Buton Tengah. Demikian berita acara ini
kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Baruta, 03 Februari 2023

Yang Menerima Obat/Barang Yang Menyerahkan Obat/Barang

Staf Instalasi Farmasi Kabupaten Apoteker Penanggung Jawab

Sahimudin, S.Farm., Apt

NIP. NIP. 19900327 2020 1 003

Mengetahui:
Kepala UPTD Puskesmas Sangiawambulu

MONA MORSINA, AMK

NIP. 19830407 200502 2 003
Lampiran.