PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUANA PEMACA
Jln. PangeranH.SulthonDesaJagaragaKec.BuanaPemacaKab. OKU Selatan
E-mail :pkmbuanapemaca@gmail.comKodePos: 32164

Nomor : 800/ / PKM.BAP/2022 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengembalian/Retur Sediaan Obat Sirop Kabupaten OKU Selatan
Cq.Kepala UPT Pelayanan Farmasi
Di-
Muaradua

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat edaran BPOM tentang pencabutan Izin Edar sediaan sirop PT YARINDO
FARMATAMA,PT UNIVERSAL PHARMACEUTICAL INDUTRIES DAN PT AFI FARMA Nomor HM
01.1.2.11.22.240 tanggal 06 November 2022, maka kami mengembalikan sediaan sirop yang ada di
UPT Puskesmas……….sesuai dengan yang tertera dalam surat edaran tersebut yang terlampir
dibawah ini :

NO NAMA PRODUK NO.BATCH JUMLAH KETERANGAN

1 Paracetamol Drop 60mg/0,6 Produk Afi Farma
All Batch 0
dus Botol 15 ml Pengadaan TA 2021
2 Antasida Doen Suspensi Botol Produk Afi Farma
J19116 17 Pengadaan TA 2021
Plastik@ 60 ml J19112
3 Domperidone 5mg/5ml I39127 Produk Afi Farma
G19229 0 Pengadaan TA 2021
Suspensi Botol Plastik@60 ml
G19234
4 Ibuprofen 100 mg/5ml Produk Afi Farma
G29128 3 Pengadaan TA 2021
Suspensi Botol Plastik@60 ml

Buana Pemaca, 25 November 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Apoteker Penanggung Jawab

…………………. Apt.Sella Destika,S.Farm

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUANA PEMACA
Jln. PangeranH.SulthonDesaJagaragaKec.BuanaPemacaKab. OKU Selatan
E-mail :pkmbuanapemaca@gmail.comKodePos: 32164

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /PKM.BAP/2022

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Sella Destika
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Unit Kerja : UPT Puskesmas Buana Pemaca
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Selatan
No HP : 0812-7209-7124
Dengan ini Menyatakan bahwa seluruh Produk sediaan sirop PT YARINDO FARMATAMA,PT UNIVERSAL
PHARMACEUTICAL INDUTRIES DAN PT AFI FARMA yang tersebut dibawah ini :
NO NAMA PRODUK NO.BATCH JUMLAH KETERANGAN
1 Paracetamol Drop 60mg/0,6 Produk Afi Farma
All Batch 0
dus Botol 15 ml Pengadaan TA 2021
2 Antasida Doen Suspensi Botol Produk Afi Farma
J19116 17 Pengadaan TA 2021
Plastik@ 60 ml J19112
3 Domperidone 5mg/5ml I39127 Produk Afi Farma
G19229 0 Pengadaan TA 2021
Suspensi Botol Plastik@60 ml
G19234
4 Ibuprofen 100 mg/5ml Produk Afi Farma
G29128 3 Pengadaan TA 2021
Suspensi Botol Plastik@60 ml

Sudah tidak ada lagi persediaan produk tersebut ditempat kerja kami (kosong).

Mengetahui Buana Pemaca, 25 November 2022

Plt. Kepala UPT Puskesmas Buana Pemaca Yang Membuat Pernyataan

Aria Faratama Kusumawati, S.ST,M.Kes apt.Sella Destika,S.Farm

NIP.198604152009042001