KOP PKM

Nomor : 442/ / PKM……/2022 Kepada

Lampiran :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengembalian/Retur Sediaan Obat Sirop Kabupaten OKU Selatan
Cq.Kepala UPT Pelayanan Farmasi
Di-
Muaradua

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat edaran BPOM tentang pencabutan Izin Edar sediaan sirop PT YARINDO
FARMATAMA,PT UNIVERSAL PHARMACEUTICAL INDUTRIES DAN PT AFI FARMA Nomor HM
01.1.2.11.22.240 tanggal 06 November 2022, maka kami mengembalikan sediaan sirop yang ada di
UPT Puskesmas……….sesuai dengan yang tertera dalam surat edaran tersebut yang terlampir
dibawah ini :

NO NAMA PRODUK NO.BATCH JUMLAH KETERANGAN

1 Paracetamol Drop 60mg/0,6 All Batch Produk Afi Farma
dus Botol 15 ml Pengadaan TA 2021
2 Antasida Doen Suspensi Botol J19116 Produk Afi Farma
J19112 Pengadaan TA 2021
Plastik@ 60 ml
3 Domperidone 5mg/5ml I39127 Produk Afi Farma
G19229 Pengadaan TA 2021
Suspensi Botol Plastik@60 ml
G19234
4 Ibuprofen 100 mg/5ml G29128 Produk Afi Farma
Pengadaan TA 2021
Suspensi Botol Plastik@60 ml

Muaradua, November 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Apoteker Penanggung Jawab

…………………. (tanda tangan Nama Jelas,cap)

 KOP PKM

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 442/ /PKM…../2022

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab/Petugas Farmasi UPT Puskesmas….
Unit Kerja : UPT Puskesmas….
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten OKU Selatan
No HP :
Dengan ini Menyatakan bahwa seluruh Produk sediaan sirop PT YARINDO FARMATAMA,PT
UNIVERSAL PHARMACEUTICAL INDUTRIES DAN PT AFI FARMA yang tersebut dibawah ini :
NO NAMA PRODUK NO.BATCH JUMLAH KETERANGAN
1 Paracetamol Drop 60mg/0,6 All Batch Produk Afi Farma
dus Botol 15 ml Pengadaan TA 2021
2 Antasida Doen Suspensi Botol J19116 Produk Afi Farma
J19112 Pengadaan TA 2021
Plastik@ 60 ml
3 Domperidone 5mg/5ml I39127 Produk Afi Farma
G19229 Pengadaan TA 2021
Suspensi Botol Plastik@60 ml
G19234
4 Ibuprofen 100 mg/5ml G29128 Produk Afi Farma
Pengadaan TA 2021
Suspensi Botol Plastik@60 ml

Sudah tidak ada lagi persediaan produk tersebut ditempat kerja kami(kosong)

Mengetahui ………….., November 2022

Plt. Kepala UPT Puskesmas…… Yang Membuat
Pernyataan

NIP. NIP