LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN

UPTD PUSKESMAS TABANAN 1

: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : Januari 2021
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Februari 202

Penerimaa
No Nama Obat Satuan Stok Awal Persediaan Pemakaian
n
1 Acyclovir Salep Tube 5
2 Ambroxol Sirup Botol 2
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 5
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 4
5 Captopril tablet 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 180
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 114
8 Gentamicin SK tablet 0
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176
10 Paracetamol tablet 180
11 Ranitidine 150 mg tablet 20
12 Amlodipine tablet 116
13 Becefort tablet 0
14 Bufacom salep tablet 0
15 Dextrofen sirup botol 1
16 Microlac tablet 0
17 Cavipleks vit anak botol 2
18 OBH Plus botol 4
19 Etil Kloretil botol 2
20 Demacolin tablet 0
21 Colortusin tablet 0
22 Lacto B tablet 0

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas

dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018
AAN OBAT JKN

/PERIODE : Januari 2021

N/PERIODE : Februari 2021

Permintaa
Sisa Stok Pemberian Ket
n
5
2
5
4
74
180
114
0
176
180
20
116
0
0
1
0
2
4
2
0
0
0

Yang Menerima
Petugas Sub Unit Puskel

Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : Februari 2021
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Maret 2021

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

1 Acyclovir Salep Tube 5 5

2 Ambroxol Sirup Botol 2 2 4
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 5 5
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 4 4
5 Captopril tablet 74 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 180 110 70
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 114 114
8 Gentamicin SK tablet 0 2 2
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176 176
10 Paracetamol tablet 180 100 280
11 Ranitidine 150 mg tablet 20 20
12 Amlodipine tablet 116 116
13 Becefort tablet 0 100 100
14 Bufacom salep tablet 0 3 3
15 Dextrofen sirup botol 1 1
16 Microlac tablet 0 2 2
17 Cavipleks vit anak botol 2 2 4
18 OBH Plus botol 4 4
19 Etil Kloretil botol 2 2
20 Demacolin tablet 0 200 200
21 Colortusin tablet 0 200 200
22 Lacto B tablet 0 10 10
23 Pamol Sup supositoria 0 2 2

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel

Ni Putu
dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm Dewi Yeni
Yuliani,A.M
d.Keb
NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : Maret 2021
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : April 2021

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 Acyclovir Salep Tube 5

2 Ambroxol Sirup Botol 4
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 5
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 4
5 Captopril tablet 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 70
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 114
8 Gentamicin SK tablet 2
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176
10 Paracetamol tablet 280
11 Ranitidine 150 mg tablet 20
12 Amlodipine tablet 116
13 Becefort tablet 100
14 Bufacom salep tablet 3
15 Dextrofen sirup botol 1
16 Microlac tablet 2
17 Cavipleks vit anak botol 4
18 OBH Plus botol 4
19 Etil Kloretil botol 2
20 Demacolin tablet 200
21 Colortusin tablet 200
22 Lacto B tablet 10
23 Pamol Sup supositoria 2

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas

dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

AR PERMINTAAN OBAT JKN
TABANAN 1

BULAN/PERIODE : Maret 2021

N BULAN/PERIODE : April 2021

Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

5
4
5
4
74
70
114
2
176
280
20
116
100
3
1
2
4
4
2
200
200
10
2

yerahkan Yang Menerima

Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel

Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : April 2021
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Mei 2021

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 Acyclovir Salep Tube 5

2 Ambroxol Sirup Botol 4
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 5
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 4
5 Captopril tablet 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 70
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 114
8 Gentamicin SK tablet 2
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176
10 Paracetamol tablet 280
11 Ranitidine 150 mg tablet 20
12 Amlodipine tablet 116
13 Becefort tablet 100
14 Bufacom salep tablet 3
15 Dextrofen sirup botol 1
16 Microlac tablet 2
17 Cavipleks vit anak botol 4
18 OBH Plus botol 4
19 Etil Kloretil botol 2
20 Demacolin tablet 200
21 Colortusin tablet 200
22 Lacto B tablet 10
23 Pamol Sup supositoria 2

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas

dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

AR PERMINTAAN OBAT JKN
TABANAN 1

BULAN/PERIODE : April 2021

N BULAN/PERIODE : Mei 2021

Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

5
4 0
4 1
4 0
74
20 50
21 93
2
176
150 130
20
116
48 52
3
1 0
2
2 2
3 1
2
90 110
30 170
10
2 0

yerahkan Yang Menerima

Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel

Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : Mei 2022
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Juni 2023

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

1 Acyclovir Salep Tube 5 5

2 Ambroxol Sirup Botol 0 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 1 1
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0 0
5 Captopril tablet 74 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 50 50
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 93 93
8 Gentamicin SK tablet 2 2 4
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176 176
10 Paracetamol tablet 130 100 230
11 Ranitidine 150 mg tablet 20 20 ed
12 Amlodipine tablet 116 30 146
13 Becefort tablet 52 100 152
14 Bufacom salep tablet 3 3
15 Dextrofen sirup botol 0 0
16 Microlac tablet 2 2
17 Cavipleks vit anak botol 2 2
18 OBH Plus botol 1 1
19 Etil Kloretil botol 2 2
20 Demacolin tablet 110 100 210
21 Colortusin tablet 170 170
22 Lacto B tablet 10 10
23 Pamol Sup supositoria 0 0
24 Klip obat kecil

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel
dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : Juni 2022
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Juli 2022

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

1 Acyclovir Salep Tube 5 5

2 Ambroxol Sirup Botol 0 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 1 1
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0 0
5 Captopril tablet 74 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 50 50
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 93 93
8 Gentamicin SK tablet 4 1 3
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176 176
10 Paracetamol tablet 230 100 130
11 Ranitidine 150 mg tablet 20 20 ed
12 Amlodipine tablet 146 50 96
13 Becefort tablet 152 32 120
14 Bufacom salep tablet 3 3
15 Dextrofen sirup botol 0 0
16 Microlac tablet 2 2
17 Cavipleks vit anak botol 2 1 1
18 OBH Plus botol 1 1
19 Etil Kloretil botol 2 2
20 Demacolin tablet 210 10 200
21 Colortusin tablet 170 40 130
22 Lacto B tablet 10 6 4
23 Pamol Sup supositoria 0 0
24 Salisil Talk bedak 0 6 6

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel
dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : JuLi 2022
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : Agustus 20

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 Acyclovir Salep Tube 5

2 Ambroxol Sirup Botol 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 1
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0
5 Captopril tablet 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 50
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 93
8 Gentamicin SK tablet 3
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176
10 Paracetamol tablet 130
11 Ranitidine 150 mg tablet 20
12 Amlodipine tablet 96
13 Becefort tablet 120 100
14 Bufacom salep tablet 3
15 Dextrofen sirup botol 0
16 Microlac tablet 2
17 Cavipleks vit anak botol 1
18 OBH Plus botol 1
19 Etil Kloretil botol 2
20 Demacolin tablet 200
21 Colortusin tablet 130
22 Lacto B tablet 4
23 Pamol Sup supositoria 0
24 Salisil Talk bedak 6

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas

dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

AR PERMINTAAN OBAT JKN
TABANAN 1

BULAN/PERIODE : JuLi 2022

N BULAN/PERIODE : Agustus 2022

Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

5
0
1
0
74
50
93
3
176 0 (kembaali gudang 176)
80 50
20 ed
10 86
76 144
3
0
2
1
1
2
70 130
100 30
4 0
0
6

yerahkan Yang Menerima

Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel

Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : AGUSTUS
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : SEPTEMB

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 Acyclovir Salep Tube 5

2 Ambroxol Sirup Botol 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 1
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0
5 Captopril tablet 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 50
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 93
8 Gentamicin SK tablet 3
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 0
10 Paracetamol tablet 50
11 Ranitidine 150 mg tablet 20
12 Amlodipine tablet 86
13 Becefort tablet 144
14 Bufacom salep tablet 3
15 Dextrofen sirup botol 0
16 Microlac tablet 2
17 Cavipleks vit anak botol 1
18 OBH Plus botol 1
19 Etil Kloretil botol 2
20 Demacolin tablet 130
21 Colortusin tablet 30
22 Lacto B tablet 0
23 Pamol Sup supositoria 0
24 Salisil Talk bedak 6

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas

dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

AR PERMINTAAN OBAT JKN
TABANAN 1

BULAN/PERIODE : AGUSTUS 2022

N BULAN/PERIODE : SEPTEMBER 2022

Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

5
0
1
0
10 64
20 30
93
3
0
50 0
20 ed
80 6
42 102
3
0
2
1 0
1 0
2
24 106
30 0
0
0
6

yerahkan Yang Menerima

Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel

Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : SEPTEMBER 2022
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : OKTOBER 2022

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

1 Acyclovir Salep Tube 5 5

2 Ambroxol Sirup Botol 0 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 1 1 0
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0 0
5 Captopril tablet 64 55 9
6 Cefadroxil 500 mg tablet 30 30
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 93 20 73
8 Gentamicin SK tablet 3 3
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 0 0
10 Paracetamol tablet 0 0
11 Ranitidine 150 mg tablet 20 20 ED
12 Amlodipine tablet 6 6 0
13 Becefort tablet 102 40 62
14 Bufacom salep tablet 3 3
15 Dextrofen sirup botol 0 0
16 Microlac tablet 2 2
17 Cavipleks vit anak botol 0 0
18 OBH Plus botol 0 0
19 Etil Kloretil botol 2 2
20 Demacolin tablet 106 30 76
21 Colortusin tablet 0 0
22 Lacto B tablet 0 0
23 Pamol Sup supositoria 0 0
24 Salisil Talk bedak 6 6
Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel

dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JK
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : OKTO
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : NOVE

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 Acyclovir Salep Tube 5

2 Ambroxol Sirup Botol 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 0
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0
5 Captopril tablet 9
6 Cefadroxil 500 mg tablet 30
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 73
8 Gentamicin SK tablet 3
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 0
10 Paracetamol tablet 0
11 Ranitidine 150 mg tablet 20
12 Amlodipine tablet 0
13 Becefort tablet 62
14 Bufacom salep tablet 3
15 Dextrofen sirup botol 0
16 Microlac tablet 2
17 Cavipleks vit anak botol 0
18 OBH Plus botol 0
19 Etil Kloretil botol 2
20 Demacolin tablet 76
21 Colortusin tablet 0
22 Lacto B tablet 0
23 Pamol Sup supositoria 0
24 Salisil Talk bedak 6

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas

dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

AR PERMINTAAN OBAT JKN
TABANAN 1

BULAN/PERIODE : OKTOBER 2022

N BULAN/PERIODE : NOVEMBER 2022

Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

5
0
0
0
9 0
30
73
3
0
0
20 ED
0
52 10
3
0
2
0
0
2
50 26
0
0
0
6

yerahkan Yang Menerima

Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel

Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : NOVEMBER 2022
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : DESEMBER 2022

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

1 Acyclovir Salep Tube 5 5

2 Ambroxol Sirup Botol 0 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 0 0
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0 0
5 Captopril tablet 0 0
6 Cefadroxil 500 mg tablet 30 30 0 RETURN
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 73 73 0 RETURN
8 Gentamicin SK tablet 3 3
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 0 0
10 Paracetamol tablet 0 0
11 Ranitidine 150 mg tablet 20 20 0 ED RETURN
12 Amlodipine tablet 0 0
13 Becefort tablet 10 10 0
14 Bufacom salep tablet 3 3 3 RETURN
15 Dextrofen sirup botol 0 0
16 Microlac tablet 2 2
17 Cavipleks vit anak botol 0 0
18 OBH Plus botol 0 0
19 Etil Kloretil botol 2 2
20 Demacolin tablet 26 26
21 Colortusin tablet 0 0
22 Lacto B tablet 0 0
23 Pamol Sup supositoria 0 0
24 Salisil Talk bedak 6 6

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel
dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : DESEMBER 2022
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : JANUARI 2023

No Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian Ket

1 Acyclovir Salep Tube 5 5

2 Ambroxol Sirup Botol 0 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 0 0
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0 0
5 Captopril tablet 0 0
6 Cefadroxil 500 mg tablet 0 0
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 0 0
8 Gentamicin SK tablet 3 3
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 0 0
10 Paracetamol tablet 0 0
11 Ranitidine 150 mg tablet 0 0
12 Amlodipine tablet 0 200 200
13 Becefort tablet 0 0
14 Bufacom salep tablet 0 0
15 Dextrofen sirup botol 0 0
16 Microlac tablet 2 1 1
17 Cavipleks vit anak botol 0 0
18 OBH Plus botol 0 0
19 Etil Kloretil botol 2 2 0
20 Demacolin tablet 26 200 76 150
21 Colortusin tablet 0 0
22 Lacto B tablet 0 0
23 Pamol Sup supositoria 0 0
24 Salisil Talk bedak 6 6
25 Natrium Diklofenac tablet 0 100 100
26 Amoksilin tablet tablet 100 100
27 Ambroxol tablet 100 30 70
28 Livron b pleks tablet 100 70 30
29 Meloxicam tablet 100 10 90
Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima
Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel
dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018

 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN PELAPORAN BULAN/PERIODE : JUL
: TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : JULI
PERMINTAAN
No Nama Obat Satuan
Stok Awal JUL AGUS

1 Acyclovir Salep Tube 5

2 Ambroxol tablet Botol 0
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 1
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 0
5 Captopril tablet 74
6 Cefadroxil 500 mg tablet 50
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 93
8 Gentamicin SK tablet 3
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176
10 Paracetamol tablet 130
11 Ranitidine 150 mg tablet 20
12 Amlodipine tablet 96
13 Becefort tablet 120 100
14 Bufacom salep tablet 3
15 Dextrofen sirup botol 0
16 Microlac tablet 2
17 Cavipleks vit anak botol 1
18 OBH Plus botol 1
19 Etil Kloretil botol 2
20 Demacolin tablet 200
21 Colortusin tablet 130
22 Lacto B tablet 4
23 Pamol Sup supositoria
24 Salisil Talk bedak
25 Natrium Diklofenac tablet
26 Amoksilin tablet tablet
27 Ambroxol tablet
28 Livron b pleks tablet
29 Meloxicam tablet

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas
dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm
NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018
NTAAN OBAT JKN
1

AN BULAN/PERIODE : JUL - DES 2022

AAN BULAN/PERIODE : JULI - DES 2022
PERMINTAAN PENGELUARAN

SEP OKT NOV DES TOTAL JUL AGUS SEP OKT

0
100 100
0 1
0
0 10 55 9
0 20
0 20
0
0 176 RETURN
0 80 50
0
200 200 10 80 6
100 76 42 40 52
0
0
0
0 1
0 1
0
200 200 70 24 30 50
0 100 30
0 4
0
0
100 100
100 100
100 100
100 100
100 100

nyerahkan Yang Menerima

Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel
 Ni Putu Dewi Yeni
i H.,A.Md.Farm
Yuliani,A.Md.Keb
NGELUARAN

NOV DES TOTAL

0 Acyclovir Salep
30 30 Ambroxol tablet
1 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg
0 Antasida doen Tablet kombinasi
74 Captopril
30 RETURN ED 50 (30 RETURN) Cefadroxil 500 mg
73 RETURN ED 93 (73 RETURN) Deksametason tablet 0,5 mg
0 Gentamicin SK
176 RETURN Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg
130 Paracetamol
20 RETURN ED 20 RETURN ED Ranitidine 150 mg
96 Amlodipine
10 220 Becefort
3 RETURN ED 3 RETURN ED Bufacom salep
0 Dextrofen sirup
1 1 Microlac
1 Cavipleks vit anak
1 OBH Plus
2 2 Etil Kloretil
76 250 Demacolin
130 Colortusin
4 Lacto B
0 Pamol Sup
0 Salisil Talk
0 Natrium Diklofenac
0 Amoksilin tablet
30 30 Ambroxol
70 70 Livron b pleks
10 10 Meloxicam
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT JKN
UPTD PUSKESMAS TABANAN 1
: TABANAN I / Puskel JKN
: TABANAN
: TABANAN

No Nama Obat Satuan Stok Awal JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI TOTAL JAN FEB MAR APRL MEI JUNI TOTAL

1 Acyclovir Salep Tube 5 0 0

2 Ambroxol Sirup Botol 2 2 2 4 4
3 Amoksilin sirup kering 125mg/5mg Botol 5 0 4 4
4 Antasida doen Tablet kombinasi tablet 4 0 4 4
5 Captopril tablet 74 0 0
6 Cefadroxil 500 mg tablet 180 0 110 RETURN 20 110 return
7 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 114 0 21 21
8 Gentamicin SK tablet 0 2 2 4 1 1
9 Klorfeniramina maleat (CTM) 4 mg tablet 176 0 0
10 Paracetamol tablet 180 100 100 200 150 100 250
11 Ranitidine 150 mg tablet 20 0 0
12 Amlodipine tablet 116 30 30 50 50
13 Becefort tablet 0 100 100 200 48 32 80
14 Bufacom salep tablet 0 3 3 0
15 Dextrofen sirup botol 1 0 1 1
16 Microlac tablet 0 2 2 0
17 Cavipleks vit anak botol 2 2 2 2 1 3
18 OBH Plus botol 4 0 3 3
19 Etil Kloretil botol 2 0 0
20 Demacolin tablet 0 200 100 300 90 10 100
21 Colortusin tablet 0 200 200 30 40 70
22 Lacto B tablet 0 10 10 6 6
23 Pamol Sup supositoria 0 2 2 2 2
24 Salisil Talk bedak 0 6 6 0

Mengetahui/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pimpinan Puskesmas Tabanan I Petugas Gudang Obat Puskesmas Petugas Sub Unit Puskel

dr. I KETUT SERINATA Ni Md Ayu Yuliani Putri H.,A.Md.Farm Ni Putu Dewi Yeni Yuliani,A.Md.Keb

NIP.19660616 200212 1 002 NIP.19930719 201903 2 018