FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

PERIODE PELAPORAN : MARET 2017

NAMA PUSKESMAS : TABANAN I ALAMAT : JL. RAYA YEH GANGGA
PROVINSI : BALI PENANGGUNGJAWAB FARMASI : NI MADE WITHA WIDA
NO TELP : (0361)814102 EMAIL : Puskesmas.tabananI@yahoo

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan
Ada/Tidak
1 2 3 4
1 Albendazole Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 0
6 Efineprin (Adrenalin) 0,1 % ( sebagai HCl) Injeksi 0
7 Fitomenadion (Vitamanin K) Injeksi 0
8 Furosemida 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamida Tablet 0
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium sulfat 20% Injeksi 0
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg- 1 ml Injeksi 0
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1
15 Oksitosin Injeksi 0
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 0
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1
IKATOR

: JL. RAYA YEH GANGGA, SUDIMARA

ASI : NI MADE WITHA WIDARI
: Puskesmas.tabananI@yahoo.com

Ket
5
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMA
PERIODE PELAPORAN : JUNI 2019
NAMA PUSKESMAS : TABANAN I
Provinsi : BALI
No Hp : (0361) 814102

No Nama Obat

(1) (2)
1 Albendazole
2 Amoxicillin 500 mg
3 Amoxicillin
4 Deksamethason
5 Diazepam 5 mg/ml
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCl)
7 Fitomenadion (Vitamin K)
8 Furosemida 40 mg
9 Garam Oralit
10 Glibenklamida
11 Kaptopril
12 Magnesium Sulfat 20%
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa
15 Oksitosin
16 Parasetamol 500 mg
17 Tablet Tambah Darah
18 Vaksin BCG
19 Vaksin TT
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
TOTAL

Keterangan Kolom ketersediaan :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
ETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

ALAMAT : JL RAYA YEH GANGGA, SUDIMARA

Penanggungjawab Farmasi : NI MADE WITHA WIDARI
Email : Puskesmas.tabananI@yahoo.com

Bentuk Ketersediaan
Ket
Sediaan Ada/Tidak
(3) (4) (5)
Tablet 1 510
Tablet 1 3700
Syrup 1 130
Tablet 1 3100
Injeksi 1 3
Injeksi 1 1
Injeksi 1 1
Tablet 1 100
Serbuk 1 400
Tablet 1 600
Tablet 1 1000
Injeksi 1 3
Injeksi 1 5
Tablet 1 2
Injeksi 1 4
tablet 1 100
Tablet 1 3800
Injeksi 1 20
Injeksi 1 11
Injeksi 1 18
TAL %

ut tersedia untuk pelayanan

ut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : JULI 2019
NAMA PUSKESMAS : TABANAN I ALAMAT : JL. RAYA YEH GANGGA, SUDIMARA
PROVINSI : BALI PENANGGUNGJAWAB FARMASI : NI MADE AYU YULIANI PUTRI H
NO TELP : (0361)814102 EMAIL : Puskesmas.tabananI@yahoo.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ket
Ada/Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazole Tablet 0 0
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1 1800
3 Amoxicillin Syrup 1 68
4 Deksametason Tablet 1 1400
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1 3
6 Efineprin (Adrenalin) 0,1 % ( sebagai HCl) Injeksi 1 1
7 Fitomenadion (Vitamanin K) Injeksi 1 1
8 Furosemida 40 mg Tablet 1 100
9 Garam Oralit Serbuk 1 400
10 Glibenklamida Tablet 1 500
11 Kaptopril Tablet 1 1100
12 Magnesium sulfat 40% Injeksi 1 3
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg- 1 ml Injeksi 1 5
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1 4
15 Oksitosin Injeksi 1 4
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1 2800
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1 2500
18 Vaksin BCG Injeksi 1 25
19 Vaksin TT Injeksi 1 7
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1 14

Keterangan kolom ketersediaan :

1. diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
2. diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : AGUSTUS 2019
NAMA PUSKESMAS : TABANAN I ALAMAT : JL. RAYA YEH GANGGA, SUDIMARA
PROVINSI : BALI PENANGGUNGJAWAB FARMASI : NI MADE AYU YULIANI PUTRI H
NO TELP : (0361)814102 EMAIL : Puskesmas.tabananI@yahoo.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ket
Ada/Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazole Tablet 1 200
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1 5000
3 Amoxicillin Syrup 1 50
4 Deksametason Tablet 1 2800
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1 3
6 Efineprin (Adrenalin) 0,1 % ( sebagai HCl) Injeksi 1 1
7 Fitomenadion (Vitamanin K) Injeksi 1 1
8 Furosemida 40 mg Tablet 1 100
9 Garam Oralit Serbuk 1 400
10 Glibenklamida Tablet 1 400
11 Kaptopril Tablet 1 800
12 Magnesium sulfat 20% Injeksi 1 4
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg- 1 ml Injeksi 1 5
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1 2
15 Oksitosin Injeksi 1 4
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1 5100
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1 1800
18 Vaksin BCG Injeksi 1 18
19 Vaksin TT Injeksi 1 5
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1 36

Keterangan kolom ketersediaan :

1. diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
2. diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : SEPTEMBER 2019
NAMA PUSKESMAS : TABANAN I ALAMAT : JL. RAYA YEH GANGGA, SUDIMARA
PROVINSI : BALI PENANGGUNGJAWAB FARMASI : NI MADE AYU YULIANI PUTRI H,A.Md.Farm
NO TELP : (0361)814102 EMAIL : Puskesmas.tabananI@yahoo.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ket
Ada/Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazole Tablet 1 100
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1 4200
3 Amoxicillin Syrup 1 75
4 Deksametason Tablet 1 2000
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1 3
6 Efineprin (Adrenalin) 0,1 % ( sebagai HCl) Injeksi 1 1
7 Fitomenadion (Vitamanin K) Injeksi 1 1
8 Furosemida 40 mg Tablet 1 100
9 Garam Oralit Serbuk 1 200
10 Glibenklamida Tablet 1 400
11 Kaptopril Tablet 1 900
12 Magnesium sulfat 40% Injeksi 1 7
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg- 1 ml Injeksi 1 5
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1 3
15 Oksitosin Injeksi 1 4
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1 4600
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1 100
18 Vaksin BCG Injeksi 1 21
19 Vaksin TT Injeksi 1 20
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1 22

Keterangan kolom ketersediaan :

1. diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
2. diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : NOVEMBER 2019
NAMA PUSKESMAS : TABANAN I ALAMAT : JL. RAYA YEH GANGGA, SUDIMARA
PROVINSI : BALI PENANGGUNGJAWAB FARMASI : NI MADE AYU YULIANI PUTRI H,A.Md.Farm
NO TELP : (0361)814102 EMAIL : Puskesmas.tabananI@yahoo.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ket
Ada/Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazole Tablet 1 100
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1 700
3 Amoxicillin Syrup 1 4
4 Deksametason Tablet 1 2400
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1 3
6 Efineprin (Adrenalin) 0,1 % ( sebagai HCl) Injeksi 1 1
7 Fitomenadion (Vitamanin K) Injeksi 1 1
8 Furosemida 40 mg Tablet 1 100
9 Garam Oralit Serbuk 1 200
10 Glibenklamida Tablet 1 200
11 Kaptopril Tablet 1 600
12 Magnesium sulfat 40% Injeksi 1 2
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg- 1 ml Injeksi 1 5
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1 4
15 Oksitosin Injeksi 1 4
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1 500
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1 1000
18 Vaksin BCG Injeksi 1 15
19 Vaksin TT Injeksi 1 15
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1 3

Keterangan kolom ketersediaan :

1. diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
2. diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : JANUARI 2020
NAMA PUSKESMAS : TABANAN I ALAMAT : JL. RAYA YEH GANGGA, SUDIMARA
PROVINSI : BALI PENANGGUNGJAWAB FARMASI : NI MADE AYU YULIANI PUTRI H,A.Md.Farm
NO TELP : (0361)814102 EMAIL : Puskesmas.tabananI@yahoo.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Ket
Ada/Tidak
1 2 3 4 5
1 Albendazole Tablet 1 100
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1 12200
3 Amoxicillin Syrup 1 70
4 Deksametason Tablet 1 900
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1 3
6 Efineprin (Adrenalin) 0,1 % ( sebagai HCl) Injeksi 1 1
7 Fitomenadion (Vitamanin K) Injeksi 1 1
8 Furosemida 40 mg Tablet 1 200
9 Garam Oralit Serbuk 1 250
10 Glibenklamida Tablet 1 300
11 Kaptopril Tablet 1 2600
12 Magnesium sulfat 40% Injeksi 1 2
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg- 1 ml Injeksi 1 200
14 Obat Anti Tuberculosis Dewasa Tablet 1 1
15 Oksitosin Injeksi 1 4
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1 8700
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1 9400
18 Vaksin BCG Injeksi 1 45
19 Vaksin TT Injeksi 1 10
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1 30

Keterangan kolom ketersediaan :

1. diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
2. diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan