FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : BULAN DESEMBER 2017

NAMA PUSKESMAS : ELLY UYO

ALAMAT : ARDIPURA III POLIMAK
KOTA : JAYAPURA
PROVINSI : PAPUA
PENANGGUNG JAWAB FARMASI : RINA HEFRIANI, S.FARM, APT.
No Hp / Email : rheenaridho@yahoo.co.id

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat Sediaan Ada/ Tidak

(1) (2) (3) (4)

1 Albendazol tablet 400 mg Tablet 1

2 Amoxicillin kaplet 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin sirup kering 120 mg/5 ml Syrup 1
4 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL injeksi Injeksi 1
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Injeksi 1
8 Furosemid tablet 40 mg Tablet 1
9 Garam oralit 200 ml Serbuk 1
10 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 1
11 Kaptopril tablet 25 mg Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa (FDC 1 & 3) Tablet 1
15 Oksitosin injeksi 10 iu/mL Injeksi 1
16 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1
21 DHP / Obat Anti Malaria Tablet 1
22 Primakuin tablet 15 mg Tablet 1
23 Artesunat injeksi ampul 1

Jayapura,27 Desember 2017

Pelapor

Rina Hefriani, S.Farm, Apt

Nip. 19840704 200909 2001

Keterangan :

1. KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia (ada) untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia (tidak ada) untuk pelayanan.
2. Laporan diterima Dinas Kesehatan (Seksi Farmasi) paling lambat tanggal 1 bulan berikutnya.
3. Laporan dalam bentuk softcopy dan dapat di-e-mail ke leborumey@hotmail.com
 Keterangan

sember 2017

200909 2001