Beri Tanda
No. Jenis Informasi ()
Ya Tidak
1 Sediaan & nama obat
2 Dosis dan cara pakai
3 Indikasi
4 Kontra Indikasi
5 Efek Samping Obat
6 Penyimpanan
7 Tidak adanya alergi obat
TANDA TANGAN TANDA TANGAN
( ) ( )
Petugas Pasien