By: Sri Wahyuni, S.

Kep,Ns
Diskusikan dengan teman
disamping anda……
Pengkajian
1. Riwayat kep.
a. Mslh pernfsn yg prnh dialami: perubahan pola nfs, btk
dgn sputum, nyeri dada, aktivitas apa saja yg
menyebabkn tjdx gejala2 di ats
b. Riwayat penykt pernafasan
Apakah srg mengalami ISPA, alergi, batuk,
asma, TBC, dll
c. Riwayat kardiovaskuler
Prnh mengalami pykt jtg at peredaran drh
d. Gaya Hidup
Merokok, klg perokok, lingk. Krj dgn perokok
2. Pemeriksaan fisik
a. Mata
Konjungtiva pucat (krn anemia), konjungtiva sianosis (krn
hipoksia), konjungtiva terdpt pethechia (krn emboli lemak at
endokarditis)

b. Kulit
Sianosis perifer (vasokonstriksi) & menurunx aliran drh
perifer, Sianosis secara umum (hipoksemia), penurunan turgor
(dehidrasi), edema, edema periorbital

c. Jari & kuku

Sianosis, Clubbing finjer
d. Mulut & bibir
membran mukosa sianosis, bernafas dgn
mengerutkan mulut

e. Hidung
pernafasan dgn cuping hidung

f. Vena leher
Adax distensi/ bendungan
g. Dada

 Retrasi otot bantu pernafasan (krn peningkatan aktivitas

pernafasan, dispnea, atau obstrubsi jln pernafasan)
 Pergerakn tdk simetris atr dada kiri & kanan
 Tactil fremitus, thrills (getaran pd dada krn udara/ suara
melewati saluran/ rongga pernafasan)
 Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial).
 Suara nafas tdk normal ((crackler/rales, ronchi, wheezing,
friction rub/ pleural friction)
 Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Tes u menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung :
EKG, Exercise stress test
b. Tes u menentukan konduksi miokardium aliran drh:
Echocardiografhy, kateterisasi jantung, angiografi
c. Tes u mengukur ventilasi & oksigenasi : tes fungsi paru2 dgn
spirometri, test astrup Oksimetri, Pemeriksaan drh lengkap
d. Melihat struktur sistem pernafasan: X-ray thoraks, bronkoskopi,
CT-Scan paru
e. Menentukan sel abnormal/ infeksi sistem pernfasan: kultur apus
tenggorok, Sitologi, specimen sputum (BTA)
Diagnosa Kep. Yg berhubungan dengan masalah
kebutuhan oksigenasi:
1. Tidak efektif bersihan saluran nafas
Definisi: kondisi dimana ps tkd mampu membersihkn
sekret/ slem shg menimbulkan obstrubsi sal. Nafas
dlm rangka mempertahankn sal. Pernafasan

Kemungkinan b/d menurunx energi & kelelahan,

infeksi trcheobronchial, gangguan kognitif &
persepsi, trauma, bedah thorax
Kemungkinan data yg di temukan :
Suara nafas tdk normal , perubahan jumlah
pernafasan, batuk, sianosis, demam, kesulitan
benafas (dispnea)
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pd:
ARDS, cystic fibrosis, pneumonia, injuri dada, Ca.
paru, gangguan neuromuskuler, COPD
Tujuan yg diharapkan:
Saluran pernafasan ps mjd bersih, ps dpt
mengeluarkan secret, suara nafas & keadaan kulit
menjadi normal
2. Pola nafas tidak efektif
Definisi: Kondisi dimana pola inhalasi& ekshalasi ps
tdk mampu krn adax gangguan fungsi paru.
Kemungkinan b/d Obstrubsi trakheal, perdarahan
aktif, menurunx ekspansi paru, infeksi paru, depresi
pusat pernafasan
Kemungkinan data yg ditemukan:
Perubahan irama pernafasan & jumlah pernafasan,
dispnea, penggunaan otot penambahan pernafasan,
suara pernafasan tdk normal, batuk disertai dahak,
menurunx kapasitas vital, kecemasan
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pd:
Penyakit kanker/ infeksi pd dada, penggunaan obat &
keracunan alkohol, trauma dada, myasthenia gravis,
guillian barre syndrome
Tujuan yg diharapkan:
Ps dpt mendemonstrasikan pola pernafasan yg efektif,
data objektif menunjukkan pola pernafasan g efektif,
pasien merasa lebih nyaman dlm bernafa
3. Menurunya Perfusi jaringan Tubuh
Definisi: kondisi dimana tdk adekuatx pasokan O2
akibat menurunya nutrisi & O2 pd tingkat selular
Kemungkinan b/d vasokonstriksi, hipovolemia,
thrombosis vena, menurunya aliran drh, edema,
perdarahan, immobilisasi
Kemungkinan data yg ditemukan
Edema, pulsasi perifer kecil, Capilarry refill lambat,
perubahan warna kulit/ pucat, menurunnya sensasi,
penyembuhan luka lama, cyanosis
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pd:
CHF, infark miokardial, peradangan pd jantung,
Hipertensi, syok, COPD
Tujuan yg diharapkan:
Menurunx insufisiensi jantung, suara pernafasan dlm
keadaan normal
4. Gangguan pertukaran gas
Definisi: Suatu kondisi dimana ps mengalami
penurunan pengiriman O2 & carbon dioksida diantara
alveoli paru & sistem vaskuler
Kemungkinan b/d penumpukan cairan dlm paru,
gangguan pasokan O2, obstrubsi sal pernafasan,
bronkospasme, atelaktasis, edema paru, pembedahan
paru
Kemungkinan data yg ditemukan: sesak nafas,
penurunan kesadaran, nilai AGD tdk normal,
perubahan tanda vital, sianosis/ tachikardi
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pd:
COPD, CHF, Asma, Pneumonia.
Tujuan yg diharapkan:
Dapat menurunkan tanda & gejala gangguan
pertukaran gas, ps dpt menunjukkan peningkatan
perubahan pertukarangas, spt: tanda vital, Nilai AGD,
& ekspresi wajah.
Any
Question????
TERIMA KASIH