DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS BARADATU

KECAMATAN BARADATU KABUPATEN WAY KANAN
Jl. Gajah Mada183, Tiuh Balak Pasar, Kec. Baradatu, Kab. Way Kanan, Lampung 34761
FORMULIR KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN BULAN Agustus 2018

Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS BARADATU

Alamat : Baradatu
Kab/Kota : Way Kanan
Provinsi : Lampung
Penanggung Jawab Farmasi : Eni Yuliati, Amd.Kep
No HP : 0821 8414 4776
Email : baradatupuskesmas@gmail.com

NO Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Dexamethasone Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Serbukl 1
6 Epinefrin ( Adrenalin) 0,1 % ( sebagai Injeksi 0
HCL)
7 Fitomenadion (Vit.K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 1
11 Captopril Tablet 0
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 Metilergometrin Meleat 0,200 mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat anti Tuberkculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin 0
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet tambah darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT- HB- Hib Injeksi 1

 Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia dipelayanan

Mengetahui, Baradatu, Agustus 2018

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi
UPT Puskesmas Baradatu

Sairun, S.Kep. M.H Eni Yuliati, Amd.Kep

NIP. 19810601 200501 1 011 NIP. 19820306 201407 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKESMAS BARADATU
KECAMATAN BARADATU KABUPATEN WAY KANAN
Jl. Gajah Mada183, Tiuh Balak Pasar, Kec. Baradatu, Kab. Way Kanan, Lampung 34761
FORMULIR KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR
DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN BULAN September 2018

Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS BARADATU

Alamat : Baradatu
Kab/Kota : Way Kanan
Provinsi : Lampung
Penanggung Jawab Farmasi : Eni Yuliati, Amd.Kep
No HP : 0821 8414 4776
Email : baradatupuskesmas@gmail.com

NO Nama Obat Bentuk Ketersediaan Keterangan

Sediaan Ada/ Tidak
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 0
4 Dexamethasone Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Serbukl 1
6 Epinefrin ( Adrenalin) 0,1 % ( sebagai Injeksi 0
HCL)
7 Fitomenadion (Vit.K) Injeksi 1
8 Furosemid 40 mg Tablet 1
9 Garam Oralit serbuk 1
10 Glibenklamid Tablet 0
11 Captopril Tablet 0
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 Metilergometrin Meleat 0,200 mg-1 ml Injeksi 0
14 Obat anti Tuberkculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin 0
16 Paracetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet tambah darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT- HB- Hib Injeksi 1

 Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia dipelayanan

Mengetahui, Baradatu, September 2018

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi
UPT Puskesmas Baradatu

Sairun, S.Kep. M.H Eni Yuliati, Amd.Kep

NIP. 19810601 200501 1 011 NIP. 19820306 201407 2 002