Sip Blanko Supriati (Kusta)

B.
DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode 1 8 0 2 0 1 0 1 Bulan
Puskes
BARADATU Tahun 2021
mas
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
Banjar
Banjar Banjar Banjar
No Kegiatan Banjar Agung Negar
Masin Baru Mulya
a
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang

1
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor
2
tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
[1] Ya √
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Sumber Jumlah Jumlah Kader yang telah

No Desa/Kelurahan Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Kegiatan UKBM
Pembiayaan Kader dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Penyuluhan,
pembinaan,
1 Banjar Agung Posyandu Posyandu Banjar Agung ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
2 Banjar Masin Posyandu Posyandu Banjar Masin ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
3 Banjar Negara Posyandu Posyandu Banjar Negara ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
4 Banjar Baru Posyandu Posyandu Banjar Baru ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
5 Banjar Mulya Posyandu Posyandu Banjar Mulya ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
6 Banjar Setia Posyandu Posyandu Banjar Setia ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
7 Tiuh Balak Posyandu Posyandu Tiuh Balak ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
8 Mekar Asri Posyandu Posyandu Mekar Asri ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
9 Campur Asri Posyandu Posyandu Campur Asri ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
10 Taman Asri Posyandu Posyandu Taman Asri ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
11 Tiuh Balak Pasar Posyandu Posyandu Tiuh Balak Pasar ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
12 Bhakti Negara Posyandu Posyandu Bhakti Negara ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
13 Bumi Merapi Posyandu Posyandu Bumi Merapi ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
14 Bumi Rejo Posyandu Posyandu Bumi Rejo ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
15 Sukosari Posyandu Posyandu Sukosari ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
16 Banjar Sari Posyandu Posyandu Banjar Sari ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
17 Setia Negara Posyandu Posyandu Setia Negara ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
18 Tiuh Balak I Posyandu Posyandu Tiuh Balak I ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
19 Gedung Pakuon Posyandu Posyandu Gedung Pakuon ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
20 Cugah Posyandu Posyandu Cugah ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
21 Gunung Katun Posyandu Posyandu Gunung Katun ADD
pemantauan
kesehatan
Penyuluhan,
pembinaan,
22 Gedung Rejo Posyandu Posyandu Gedung Rejo ADD
pemantauan
kesehatan
Jumlah 8
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........
4 Dst..............
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar

1
gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi
2
(dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang
2
mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode 1 8 0 2 0 1 0 1 Bulan
Puskesmas BARADATU Tahun 2021
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

(TPM) yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

2 (TPM) yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

(TPM) yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi

syarat
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi
syarat kesehatan
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode 1 8 0 1 0 2 0 1 01 Bulan
Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
Tiuh
Banjar Banjar Banjar Banjar Banjar Banjar Tiuh Mekar Campu Taman Bhakti Bumi Bumi Sukos Banjar Setia Tiuh Gedung Gunung Gedung
No Kegiatan Balak Cugah Jumlah
Agung Masin Negara Baru Mulya Setia Balak Asri r Asri Asri Negara Merapi Rejo ari Sari Negara Balak I Pakuon Katun Rejo
Pasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 0
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2. 0
minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia 0

Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis
4. 0
(KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi
6. 0
(2 kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7. 0
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 0
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir
9. 0
Rendah (BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10. 0
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 0
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis
12. 0
tinggi (200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar
13.
bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 0
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15. 0
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik

16. 0
berat badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik
17. 0
berat badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0
19. Jumlah Balita kurus 0

Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20. 0
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 0

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4. 0
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7. 0
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu

8. 0
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9. 0
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

10. 0
nifas lengkap (KF4)
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per

11.
metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

0
Panjang)
b. Non MKJP 0
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
0
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
0
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos
0
seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos
0
seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos

0
seleksi dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos

0
seleksi dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos

0
seleksi dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos
0
seleksi dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos
0
seleksi dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos

0
seleksi dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos

0
seleksi dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 0
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN

2. 0
lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3. 0
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4. 0
pelayanan kesehatan (pelayanan medis,
visum, pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang
1. mendapatkan pelayanan kesehatan (baru 0
pertama kali tahun ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining

2. 0
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3. 0
Kemandirian A

4. 0
Kemandirian B

5. 0
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No Kegiatan Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Jumlah
1 2 3 4 5 7
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1. 0
kesehatan
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan 0

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang 0
3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi 0
b. Anemia Klinis 0
c. Kurus dan sangat kurus 0
d. Gemuk dan sangat gemuk 0
e. Karies 0
f. Gangguan penglihatan 0
g. Gangguan pendengaran 0
h. Dugaan IMS 0
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual 0
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke 0

5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan 0

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet 0

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
Formulir 5
LAPORAN BULANAN
Kode
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Poskesdes/bidan desa
Sasaran Surviving
Sasaran Bayi
Infant
No Desa
L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8
1 BANJAR MASIN 8 8 16 7 7 14
2 BANJAR AGUNG 10 9 19 9 8 17
3 BANJAR MULYA 17 16 33 16 15 31
4 BANJAR BARU 9 8 17 8 7 15
5 BANJAR NEGARA 17 15 32 16 14 30
6 BANJAR SETIA 5 5 10 5 5 10
7 MEKAR ASRI 14 14 28 13 13 26
8 TIUH BALAK 16 15 31 15 14 29
9 CAMPUR ASRI 19 18 37 18 17 35
10 GEDUNG REJO 10 9 19 9 8 17
11 TAMAN ASRI 18 17 35 17 16 33
12 TIUH BALAK PASAR 33 30 63 31 28 59
13 SETIA NEGARA 36 35 71 33 33 66
14 BHAKTI NEGARA 27 26 53 25 24 49
15 TIUH BALAK I 9 8 17 8 7 15
16 GEDUNG PAKUON 13 12 25 12 11 23
17 CUGAH 14 13 27 13 12 25
18 BUMI MERAPI 9 8 17 8 7 15
19 BUMI REJO 17 16 33 16 15 31
20 BANJAR SARI 8 8 16 7 7 14
21 SUKO.SARI 12 11 23 11 10 21
22 GUNUNG KATUN 45 42 87 42 39 81
366 343 709 340 319 660

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisa
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1
L P Jml L P Jml
1 2 18 19 20 21 22 23
1 BANJAR MASIN
2 BANJAR AGUNG
3 BANJAR MULYA
4 BANJAR BARU
5 BANJAR NEGARA
6 BANJAR SETIA
7 MEKAR ASRI
8 TIUH BALAK
9 CAMPUR ASRI
10 GEDUNG REJO
11 TAMAN ASRI
12 TIUH BALAK PASAR
13 SETIA NEGARA
14 BHAKTI NEGARA
15 TIUH BALAK I
16 GEDUNG PAKUON
17 CUGAH
18 BUMI MERAPI
19 BUMI REJO
20 BANJAR SARI
21 SUKO.SARI
22 GUNUNG KATUN
..

Hasil Imunisas
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4
L P Jml L P Jml
1 2 33 34 35 36 37 38
1 BANJAR MASIN
2 BANJAR AGUNG
3 BANJAR MULYA
4 BANJAR BARU
5 BANJAR NEGARA
6 BANJAR SETIA
7 MEKAR ASRI
8 TIUH BALAK
9 CAMPUR ASRI
10 GEDUNG REJO
11 TAMAN ASRI
12 TIUH BALAK PASAR
13 SETIA NEGARA
14 BHAKTI NEGARA
15 TIUH BALAK I
16 GEDUNG PAKUON
17 CUGAH
18 BUMI MERAPI
19 BUMI REJO
20 BANJAR SARI
21 SUKO.SARI
22 GUNUNG KATUN

Hasil Imunisasi
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA
No Desa
DPT-HB-Hib4
L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53
1 BANJAR MASIN 8 8 16
2 BANJAR AGUNG 10 9 19
3 BANJAR MULYA 16 15 31
4 BANJAR BARU 9 8 17
5 BANJAR NEGARA 16 15 31
6 BANJAR SETIA 5 5 10
7 MEKAR ASRI 13 14 27
8 TIUH BALAK 15 15 30
9 CAMPUR ASRI 18 17 35
10 GEDUNG REJO 10 9 19
11 TAMAN ASRI 17 16 33
12 TIUH BALAK PASAR 32 30 62
13 SETIA NEGARA 35 34 69
14 BHAKTI NEGARA 26 25 51
15 TIUH BALAK I 12 8 20
16 GEDUNG PAKUON 12 12 24
17 CUGAH 13 13 26
18 BUMI MERAPI 9 8 17
19 BUMI REJO 16 15 31
20 BANJAR SARI 8 8 16
21 SUKO.SARI 11 11 22
22 GUNUNG KATUN 39 49 88
350 344 694

Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Bulan
Tahun 2021
Jml Lapor
Jml Lapor
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml

9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
24 25 26 27 28 29 30 31 32
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)

Imunisasi Dasar
IPV Campak/MR
Lengkap
39 40 41 42 43 44 45 46 47
Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Lanjutan BADUTA Sasara Td Pada WUS
Campak 2 n WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml
54 55 56 57 58 59 60 61 62
1 2 6 7 8 9
1 BANJAR MASIN 8 8 16 7.672 7.672 15.344 0
2 BANJAR AGUNG10 9 19 9.59 8.631 18.221 2
3 BANJAR MULYA 17 16 33 16.303 15.344 31.647 4
4 BANJAR BARU 9 8 17 8.631 7.672 16.303 0
5BANJAR NEGARA17 16 33 16.303 15.344 31.647 3
6 BANJAR SETIA 5 5 10 4.795 4.795 9.59 0

7 MEKAR ASRI 14 14 28 13.426 14 27.426 1
8 TIUH BALAK 16 16 32 15.344 15.344 30.688 1
9 CAMPUR ASRI 19 18 37 18.221 17.262 35.483 2
10 GEDUNG REJO 10 9 19 9.59 8.631 18.221 2
11 TAMAN ASRI 18 17 35 17 16.303 33.303 1
12
TIUH BALAK PASAR
33 31 64 31.647 30 61.647 2
13 SETIA NEGARA 37 35 72 35.483 33.565 69.048 1
14BHAKTI NEGARA27 26 53 25.893 24.934 50.827 2

15 TIUH BALAK I 13 8 21 12.467 7.672 20.139 0
16GEDUNG PAKUON13 12 25 12.467 11.508 23.975 2
17 CUGAH 14 14 28 13.426 13.426 26.852 3
18 BUMI MERAPI 9 8 17 8.631 7.672 16.303 0
19 BUMI REJO 17 16 33 16.303 15.344 31.647 0
20 BANJAR SARI 8 8 16 7.672 7.672 15.344 2
21 SUKO.SARI 11 11 22 10.549 10.549 21.098 0
22GUNUNG KATUN45 50 95 39 49 88 13
370 355 725 350.41 342.34 692.75 41
10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 1 3 4 9 7 16
2 4 11 3 14 12 8 20
2 6 13 10 23 15 18 33
0 0 3 4 7 10 7 17
2 5 6 5 11 16 16 32
0 0 2 7 9 6 4 10
0 1 11 10 21 12 16 28
2 3 9 13 22 16 17 33
2 4 11 8 19 19 18 37
1 3 13 9 22 10 10 20
4 5 15 5 20 18 17 35
2 4 18 18 36 27 38 65
6 7 22 19 41 43 35 78
4 6 13 12 25 25 27 52
2 2 9 5 14 9 13 22
1 3 5 5 10 13 12 25
1 4 3 2 5 14 15 29
0 0 4 2 6 12 5 17
1 1 10 7 17 18 15 33
1 3 3 9 12 7 10 17
0 0 7 4 11 12 11 23
7 20 31 27 58 50 45 95
40 81 220 187 407 373 364 737
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1. 27
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran

bernafas yang dihitung napas atau dilihat
2. 27
ada tidaknya tarikan dinding dada
kedalam
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti
merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Bulan
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

d.
III

e.
IV
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

c.
II
d.
III

e.
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
RAKAT
021
JUMLAH
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode Bulan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang

1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina

Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b.
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan

e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di
f.
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a.
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b.
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c.
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d.
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e.
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat

f.
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan

g.
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada

h.
even olahraga
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1.
akupresur di puskesmas
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan
Jumlah Puskesmas
5 Jml Lapor 5
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
22 Jml Lapor 22
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN orang
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya orang
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5. orang
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:

a. Puskesmas rawat inap orang
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) orang
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas orang

II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap orang

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2. orang
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap orang
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap orang
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap orang
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. orang
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap orang
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 17
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 16
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 2
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi
8. 0
dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10. 0
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan

13. 0
gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan

2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITA
Kode
Puskesmas BARADATU
JUMLAH KASUS BARU (Umur d

No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90

1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba
9 Gastritis K29.7
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3

1 2 3 4 5 6 7 8 9
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26

1 2 3 4 5 6 7 8 9
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12

1 2 3 4 5 6 7 8 9
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
Katarak pada pasien

12 H26.9
dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1
b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54

1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02

1 2 3 4 5 6 7 8 9
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
Otitis media supuratif

5 H66
kronik
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik
4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66

1 2 3 4 5 6 7 8 9
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#

1 2 3 4 5 6 7 8 9
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)
6 Difteria A36.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01

1 2 3 4 5 6 7 8 9
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24

1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan

B35.0
tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0

Frambusia RDT (+)
15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle

1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4

1 2 3 4 5 6 7 8 9
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis

1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN SALURAN
M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4

1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02

7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0
2
15 Tumor payudara C50.9

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
FORMULIR 11
AN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskesdes
Bulan Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
Tahun 2021
melapor melapor
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
0
0
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 17 18
0
0
0
0
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
551 551
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENY
Kode
Puskesmas BARADATU
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur da

No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi
JUMLAH KASUS BARU (Umur da

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Diare dengan dehidrasi
2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0
C INFEKSI UMUM BAKTERI

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Demam tifoid probable
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1
transport
2 Cedera akibat tenggelam

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Gangguan kesehatan akibat
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh

1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
FORMULIR 12
ASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Jml Jml
Tahun
melapor melapor
2021
45-59 th >59 th L P JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
0
10 11 14 15 16 17 18
0
0
0
10 11 14 15 16 17 18
0
10 11 14 15 16 17 18
0
0
10 11 14 15 16 17 18
0
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GI
Kode
Puskesmas BARADATU
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan

No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02

7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
Eritema
11 L51
Multiformis

7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
FORMULIR 13
AN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Bulan Januari Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Tahun 2021 Jml melapor Jml melapor
S BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
0 0
0 0
0 0
45-64
th
12 13 14 15 16 17 18 19
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
45-64
th
12 13 14 15 16 17 18 19
0 0
0 0
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode Bulan
Jumlah Puskesmas Pembantu 5 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa 22/22 Jml Lapor
Jumlah Kasus Jumlah Kasus Lama

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
Baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Minimal 10 penyakit terbanyak

Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan
Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan,
Tempat Kematian
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal
No. NIK Nama Umur L/P Meningga
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Kode
l Diagnosa
Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Kode DAK Bulan 1 Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa 22 Kode
Puskesmas UPT PUSKESMAS BARADATU Tahun 2020 Jml melapor Jml melapor Puskesmas U
Keterangan (Rusak, ED/

No Kode Obat Nama ObatSatuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Stok Akhir Stok Optimum Permintaan Pemberian No Kode Obat
Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=8-7 10 11 12 13 1 2
1 Acyclovir Tablet ### 0 0 0 1
2 Acyclovir Tablet 0 0 0 0 2
3 Agua Pro Vial 0 0 0 0 3
4 Albendaz Tablet 0 0 0 0 4
5 Alkohol / Botol 0 0 0 0 5
6 Allopurin Tablet 0 0 0 0 6
7 Alprazol Tablet 0 300 300 300 0 7
8 Ambrokxo Botol 0 0 0 0 8
9 Ambroxol Tablet 0 0 0 0 9
10 Aminofili Ampul 0 0 0 0 10
11 AminophyTablet 0 0 0 0 11
12 Amitripti Tablet 0 0 0 0 12
13 Amlodipi Tablet 0 0 0 0 13
Formulir
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYA
Kode
Puskesmas
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Men

Desa/
No Minggu Ke Diare AFP
Kelurahan
K M K M
1 2 3 4 5 6 7
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelen
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan d
Formulir 17
DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Tahun 2021 Jml melapor Jml melapor
umlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Jumlah Total
TB ... ... Jumlah Total Meningg
Kunjungan
K M K M K M
8 9 10 11 12 13 16 17
30
nderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
an potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
bidan desa
Jumlah Total Meninggal
17
tetapkan oleh Kepala Dinas

Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : BARADATU Kode :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun Januari 2021
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan BARADATU
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria
Pes Difteri Avian Inf
DBD Pertusis Antraks
Campak Rabies Leptospirosis
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)
……………………………………………………………………
-
Chikungunya Demam Dengue
Keracunan Pneumonia
Diare TB Paru
Tifus Diare Berdarah
Bercak putih faring
Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan Januari
Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Normal/
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa, Tgl dan jam lahir kehamilan saat BB/TB
dirujuk
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sip Blanko Supriati (Kusta)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sip Blanko Supriati (Kusta)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

A. Promosi Kesehatan Umum

Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

Sumber Jumlah Jumlah Kader yang telah

No. URAIAN JUMLAH

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar

Puskesmas BARADATU Tahun 2021

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Puskesmas BARADATU Tahun 2021

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 0

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

3. Jumlah ibu hamil anemia 0

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik

18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0

19. Jumlah Balita kurus 0

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 0

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per

a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

e. Jumlah calon pendonor yang lolos

f. Jumlah calon pendonor yang lolos

g. Jumlah calon pendonor yang lolos

j. Jumlah calon pendonor yang lolos

k. Jumlah calon pendonor yang lolos

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 0

Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan 0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke 0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan 0

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet 0

Jumlah Puskesmas Pembantu

Jml Poskesdes/bidan desa

366 343 709 340 319 660

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

12 TIUH BALAK PASAR