PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BARADATU
Jl. Gajah Mada 183, Tiuh Balak Pasar, Kec. Baradatu, Kab. Way Kanan, Lampung 34761

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

REKAPITULASI DATA PROFIL KESEHATAN KELUARGA

I. DATA DASAR
No DATA DASAR
1. Provinsi : LAMPUNG
2. Kabupaten/Kota : WAY KANAN
3. Nama UPT Puskesmas :
4. Kecamatan :
5. Desa/Kelurahan :
6. RT/RW :
7. No. Urut Bangunan/Rumah :
8. No. Urut Keluarga :
9. Alamat Rumah :

II. KONDISI KELUARGA

KELUARGA :
No INDIKATOR Anak Anak Anak Anak Anak Anggota
Ayah Ibu Nilai
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5 Lain
1. Keluarga mengikuti program KB

2. Ibu melahirkan difasyenkes

3. Bayi mendapat imunisasi lengkap

4. Bayi mendapat ASI Eksklusif

5. Balita mendapat pemantauan

tumbuh kembang
6. Penderita TB Paru mendapat
pengobatan sesuai standard
7. Penderita hipertensi mendapatkan
pengobatan secara teratur
8. Penderita gangguan jiwa
mendapatkan pengobatan dan
tidak diterlantarkan
9. Anggota keluarga tidak ada yang
merokok
10. Keluarga sudah menjadi anggota
JKN
11. Keluarga mempunyai akses
sarana air bersih
12. Keluarga mempunyai
akses/menggunakan jamban sehat
Jumlah jawaban Ya
Rumus IKS IKS =
12− jumlah N

Nilai IKS

Keterangan:
Keluarga Sehat : IKS di atas 0,800
Keluarga Pra Sehat : IKS 0,500 – 0,800
Keluarga Tidak Sehat : IKS kurang dari 0,500
T =Not Applicable yang berarti indikator tersebut tidak mungkin ada pada anggota keluarga
N = Indikator tersebut TIDAK BERLAKU untuk anggota keluarga atau keluarga yang bersangkutan (misal: karena
salah satu sudah mengikuti kb, atau tidak dijumpai adanya penderita TB paru)
Y = Kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga sesuai dengan indikator (misal: ibu memang melakukan
pesalinan di fasilitas pelayanan)