FORMAT PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS
Periode Pelaporan : Bulan Desember Tahun : 2016
Nama Puskesmas : Lamaru
Alamat : Jl. Mulawarman Rt. 17 No.21 Kel. Lamaru
Kab/ Kota : Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Penanggung Jawab Farmasi : Erma Kurniawati
KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN KETERANGAN
ADA/ TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Albendazol Tablet 1  
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1  
3 Amoxicillin Syrup 1  
4 Deksametason Tablet 1  
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 1  
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) Injeksi 1  
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi 1  
8 Furosemid 40 mg Tablet 1  
9 Garam Oralit Serbuk 1  
10 Glibenklamid Tablet 1  
11 Kaptopril Tablet 1  
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi 1  
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi 0  
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1  
15 Oksitosin Injeksi 1  
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1  
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1  
18 Vaksin BCG Injeksi 1  
19 Vaksin TT Injeksi 1  
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi 1  

• KolomKetersediaan (Ada/Tidak) (4) :

- diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan.
- diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Balikpapan, 25 Desember 2016

Mengetahui, Yang membuat laporan,
Penanggung Jawab Farmasi
Kepala Puskesmas Lamaru

drg. Ida Kurniati Erma Kurniawati

NIP. 1770711 200604 2 027 NIP. 19850616 200604 2 001