PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut
email: puskesmas.selaawi@gmail.com

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor : 027/149-5/PKM/VII/2022
Belanja Barang dan Jasa Pengadaan Obat & Alkes Habis Pakai

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pejabat : Dayat Sudiyana,. S.Kep,.Ners

Alamat : Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut

Dalam hal ini mewakili Kuasa Pengguna Barang/jasa pada UPT Puskesmas Selaawi selanjutnya disebut
sebagai Pemesan;

Bersama ini dipesankan Kepada :

Nama Penyedia : PT. Panji Anugrah Sahabat

Alamat : Jl. Mayor Elang Subandar No 1 Nagarasari, Cipedes, Kota Tasikmalaya 46132

Yang dalam hal ini diwakili oleh : Ir. Taufiq Rahman

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :
NO NAMA BARANG SATUAN PABRIK JUMLAH
Belanja Barang dan Jasa Pengadaan Obat
& Alkes Habis Pakai
1 Antasida Doen Tab Triman Box PT. Panji Anugrah Sahabat 17

2 Betamethason Krim 0,1% 5 gr FM Tube PT. Panji Anugrah Sahabat 80

3 Guaifenesin 100 mg Tab Trifa Box PT. Panji Anugrah Sahabat 20

4 Ranitidine 50 Mg/2 Ml Inj Box PT. Panji Anugrah Sahabat 10

5 Amlodipine 5 Mg Tab Dexa Box PT. Panji Anugrah Sahabat 10

6 Amoxicillin 125 mg dry syrup holi Btl PT. Panji Anugrah Sahabat 100

7 Amoxicillin 500 mg Tab 200S HJ Box PT. Panji Anugrah Sahabat 5

8 Bisoprolol Tab 5 mg Dexa Box PT. Panji Anugrah Sahabat 1

9 Cefadroxil 500 mg Box PT. Panji Anugrah Sahabat 5

10 Chlorpheniramin Maleate 4 mg BP Triman Fls PT. Panji Anugrah Sahabat 40

11 Digoxin 0,25 Mg Fls PT. Panji Anugrah Sahabat 1

12 Domperidone Susp 60 ml Erlimpex Btl PT. Panji Anugrah Sahabat 40

13 Furosemide 40 mg tab Box PT. Panji Anugrah Sahabat 1

14 Ibuprofen 400 mg Tab Nova Box PT. Panji Anugrah Sahabat 11

 NO NAMA BARANG SATUAN PABRIK JUMLAH
15 Glibenclamide 5 mg Tab Indofarma Box PT. Panji Anugrah Sahabat 6

16 Guaifenesin 100 mg Tab Trifa Box PT. Panji Anugrah Sahabat 20

17 Scopma Kaplet Box PT. Panji Anugrah Sahabat 2

18 Omeprazole 20 Mg Box PT. Panji Anugrah Sahabat 14

19 Ondansetron 4 mg/2 ml Inj Berno Box PT. Panji Anugrah Sahabat 10

20 Paracetamol 500 mg Tab Mersi Box PT. Panji Anugrah Sahabat 74

21 Ventoline Nebules 2,5 mg Box PT. Panji Anugrah Sahabat 3

22 Vitamin B Complex AFI Box PT. Panji Anugrah Sahabat 12

23 Vitamin B1 50 mg Trifa Box PT. Panji Anugrah Sahabat 11

24 Vitamin B-6 10 mg AFI Box PT. Panji Anugrah Sahabat 2

3. Alamat pengiriman barang : UPT Puskesmas Selaawi

Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut
email: puskesmas.selaawi@gmail.com

4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu dari Nilai pesanan sebelum PPN.

Garut, 05 Juli 2022

Menerima dan menyetujui Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Pejabat Pengadaan
PT. Panji Anugrah Sahabat, UPT Puskesmas Selaawi

Ir. Taufiq Rahman Dayat Sudiyana,. S.Kep,.Ners

Direktur Utama NIP. 19800215 202121 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut
email: puskesmas.selaawi@gmail.com

Berita Acara Klarifikasi, Negosiasi Teknis dan Harga

Nomor : 027/148-3/PKM/VII/2022

Pada hari ini, Senin tanggal Empat bulan juli tahun dua ribu dua puluh dua (04-07-2022),
telah dilaksanakan negosiasi teknis dan harga secara elektronik terhadap penawaran Paket
Pengadaan Langsung Kegiatan Belanja Barang dan Jasa Pengadaan Obat & Alkes Habis
Pakai, adapun hasil negosiasi sebagai berikut :

1. Negosiasi Teknis
No. Spesifikasi yang Diminta
1. Obat & Alkes Habis Pakai
- Antasida Doen Tab Triman
- Betamethason Krim 0,1% 5 gr FM
- Guaifenesin 100 mg Tab Trifa
- Ranitidine 50 Mg/2 Ml Inj
- Amlodipine 5 Mg Tab Dexa
- Amoxicillin 125 mg dry syrup holi
Spesifikasi teknis yang ditawarkan
PT. Panji Anugrah Sahabat
Obat & Alkes Habis Pakai
- Antasida Doen Tab Triman
- Betamethason Krim 0,1% 5 gr FM
- Guaifenesin 100 mg Tab Trifa
- Ranitidine 50 Mg/2 Ml Inj
- Amlodipine 5 Mg Tab Dexa
- Amoxicillin 125 mg dry syrup holi

- Amoxicillin 500 mg Tab 200S HJ - Amoxicillin 500 mg Tab 200S HJ

- Bisoprolol Tab 5 mg Dexa
- Cefadroxil 500 mg
- Chlorpheniramin Maleate 4 mg BP
- Triman 0,25 Mg
Digoxin
- Domperidone Susp 60 ml Erlimpex
- Furosemide 40 mg tab
- Ibuprofen 400 mg Tab Nova
- Glibenclamide 5 mg Tab Indofarma
- Guaifenesin 100 mg Tab Trifa
- Scopma Kaplet
- Omeprazole 20 Mg
- Ondansetron 4 mg/2 ml Inj Berno
- Paracetamol 500 mg Tab Mersi
- Ventoline Nebules 2,5 mg
- Vitamin B Complex AFI
- Vitamin B1 50 mg Trifa
- Vitamin B-6 10 mg AFI
- Bisoprolol Tab 5 mg Dexa
- Cefadroxil 500 mg
- Chlorpheniramin Maleate 4 mg BP Triman
- Digoxin 0,25 Mg
- Domperidone Susp 60 ml Erlimpex
- Furosemide 40 mg tab
- Ibuprofen 400 mg Tab Nova
- Glibenclamide 5 mg Tab Indofarma
- Guaifenesin 100 mg Tab Trifa
- Scopma Kaplet
- Omeprazole 20 Mg
- Ondansetron 4 mg/2 ml Inj Berno
- Paracetamol 500 mg Tab Mersi
- Ventoline Nebules 2,5 mg
- Vitamin B Complex AFI
- Vitamin B1 50 mg Trifa
- Vitamin B-6 10 mg AFI

2. Negosiasi Harga
 Harga Satuan
Penawaran PT. Hasil
No. Nama Barang Volume Harga
Panji Anugrah Negosiasi
Sahabat
1 Antasida Doen Tab Triman 17 11.147 189.499 189.499

2 Betamethason Krim 0,1% 5 80 3.097 247.760 247.760

3 Guaifenesin 100 mg Tab 20 8.515 170.300 170.300
4 Ranitidine 50 Mg/2 Ml Inj 10 19.970 199.700 199.700
5 Amlodipine 5 Mg Tab Dexa 10 23.728 237.280 237.280
6 Amoxicillin 125 mg dry 100 5.261 526.100 526.100
7 Amoxicillin 500 mg Tab 5 90.315 451.575 451.575
8 Bisoprolol Tab 5 mg Dexa 1 11.523 11.523 11.523
9 Cefadroxil 500 mg 5 76.092 380.460 380.460
10 Chlorpheniramin Maleate 4 40 4.221 168.840 168.840
11 Digoxin 0,25 Mg 1 15.956 15.956 15.956
12 Domperidone Susp 60 ml 40 3.936 157.440 157.440
13 Furosemide 40 mg tab 1 27.000 27.000 27.000
14 Ibuprofen 400 mg Tab Nova 11 32.400 356.400 356.400
15 Glibenclamide 5 mg Tab 6 18.726 112.356 112.356
16 Guaifenesin 100 mg Tab 20 8.515 170.300 170.300
17 Scopma Kaplet 2 107.640 215.280 215.280
18 Omeprazole 20 Mg 14 9.689 135.646 135.646
19 Ondansetron 4 mg/2 ml Inj 10 30.773 307.730 307.730
20 Paracetamol 500 mg Tab 74 21.410 1.584.340 1.584.340
21 Ventoline Nebules 2,5 mg 3 275.308 825.924 825.924
22 Vitamin B Complex AFI 12 11.176 134.112 134.112
23 Vitamin B1 50 mg Trifa 11 24.875 273.625 273.625
24 Vitamin B-6 10 mg AFI 2 9.585 19.170 19.170
PPN 761.015
JUMLAH TOTAL 7.679.331
Demikian berita acara ini dibuat, pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat pengadaan Puskesmas, PT. Panji Anugrah Sahabat,

Dayat Sudiyana,. S.Kep,.Ners Ir. Taufiq Rahman

NIP. 19800215 202121 1 006 Direktur Utama

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen,

Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes

NIP. 19720422 199103 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut
email: puskesmas.selaawi@gmail.com

BERITA ACARA PENERIMAAN PEKERJAAN

Pengadaan Langsung
NOMOR: 027/152-3/BAPP/PKM/VII/2022

Pada hari ini, Jumat tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(08/07/22), yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan
Langsung yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
900/0187/DISKES/2022 Tanggal 13 Januari 2022 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut Tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan, Pejabat Penatausahaan Keuangan Dan Pejabat Pengadaan Barang Jasa
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2022 tentang Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat Penatausahaan Keuangan Dan Pejabat
Pengadaan Barang Jasa Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2022
telah menerima barang yang dilakukan pengiriman oleh :

Nama perusahaan PT. Panji Anugrah Sahabat

Alamat Jl. Mayor Elang Subandar No 1 Nagarasari, Cipedes,
Kota Tasikmalaya 46132

Dengan Faktur/Surat Pengantar Barang (SPB)/Deliveri Order (DO) : 0000 tanggal 08 Juli
2022
dengan rincian barang :
Jumlah
No. Nama Barang Merk Type
Barang
1 Antasida Doen Tab Triman Antasida Doen Tab Triman 17

2 Betamethason Krim 0,1% 5 gr Betamethason Krim 0,1% 5 gr 80

FM FM
3 Guaifenesin 100 mg Tab Trifa Guaifenesin 100 mg Tab Trifa 20

4 Ranitidine 50 Mg/2 Ml Inj Ranitidine 50 Mg/2 Ml Inj 10

5 Amlodipine 5 Mg Tab Dexa Amlodipine 5 Mg Tab Dexa 10

6 Amoxicillin 125 mg dry syrup Amoxicillin 125 mg dry syrup 100

holi holi
7 Amoxicillin 500 mg Tab 200S Amoxicillin 500 mg Tab 200S 5
HJ HJ
8 Bisoprolol Tab 5 mg Dexa Bisoprolol Tab 5 mg Dexa 1

9 Cefadroxil 500 mg Cefadroxil 500 mg 5

10 Chlorpheniramin Maleate 4 mg Chlorpheniramin Maleate 4 mg 40

BP Triman
11 Digoxin 0,25 Mg BP Triman
Digoxin 0,25 Mg 1
 Jumlah
No. Nama Barang Merk Type
Barang
12 Domperidone Susp 60 ml Domperidone Susp 60 ml 40
Erlimpex Erlimpex
13 Furosemide 40 mg tab Furosemide 40 mg tab 1
14 Ibuprofen 400 mg Tab Nova Ibuprofen 400 mg Tab Nova 11
15 Glibenclamide 5 mg Tab Glibenclamide 5 mg Tab 6
16 Indofarma 100 mg Tab Trifa
Guaifenesin Indofarma 100 mg Tab Trifa
Guaifenesin 20
17 Scopma Kaplet Scopma Kaplet 2

18 Omeprazole 20 Mg Omeprazole 20 Mg 14

19 Ondansetron 4 mg/2 ml Inj Ondansetron 4 mg/2 ml Inj 10

Berno Berno
20 Paracetamol 500 mg Tab Mersi Paracetamol 500 mg Tab Mersi 74
21 Ventoline Nebules 2,5 mg Ventoline Nebules 2,5 mg 3

22 Vitamin B Complex AFI Vitamin B Complex AFI 12

23 Vitamin B1 50 mg Trifa Vitamin B1 50 mg Trifa 11

24 Vitamin B-6 10 mg AFI Vitamin B-6 10 mg AFI 2

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap fisik barang, Faktur/SPB dan surat

perjanjian/surat pesanan, dinyatakan bahwa:
1. Barang dapat diterima dengan kualitas yang baik;
2. Jenis dan jumlah barang telah sesuai dengan Surat Perjanjian/Surat Pesanan Nomor
027/149-5/PKM/VII/2022 tanggal 05 Juli 2022

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk bahan
selanjutnya.

Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen, PT. Panji Anugrah Sahabat,

Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes Ir. Taufiq Rahman

NIP. 19720422 199103 1 002 Direktur Utama
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut
email: puskesmas.selaawi@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/152-4/BAPHP/PKM/VII/2022

Berdasarkan surat Direktur Utama PT. Panji Anugrah Sahabat selaku penyedia pekerjaan Pengadaan
Langsung Nomor 0000 tanggal 08 Juli 2022 perihal Permohonan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, maka
pada hari ini Jumat tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (08/07/2022), yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes

NIP : 19720422 199103 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan 900/0187/DISKES/2022 Tanggal 13 Januari 2022
tentang Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat Penatausahaan Keuangan Dan
Pejabat Pengadaan Barang Jasa Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut Tahun Anggaran 2022

Alamat : Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU;

2. Nama : Ir. Taufiq Rahman

Jabatan : Direktur Utama
Jl. Mayor Elang Subandar No 1 Nagarasari, Cipedes, Kota
Alamat :
Tasikmalaya 46132
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

bahwa sehubungan pekerjaan Pengadaan Langsung Belanja Barang dan Jasa Pengadaan Obat & Alkes
Habis Pakai sesuai Surat Pesanan nomor 027/149-5/PKM/VII/2022 tanggal 05 Juli 2022 dan setelah
dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan sebagai
berikut :

1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa/dinilai/diuji coba oleh PIHAK KESATU
adalah berupa :

SPESIFIKASI JUMLAH
NO NAMA BARANG MERK TYPE KET.
TEKNIS BARANG

1 Antasida Doen Tab Triman Antasida Doen Tab Triman 17

Betamethason Krim 0,1% Betamethason Krim 0,1% 5
2 80
5 gr FM gr FM
Guaifenesin 100 mg Tab Guaifenesin 100 mg Tab
3 20
Trifa Trifa
 4 Ranitidine 50 Mg/2 Ml Inj Ranitidine 50 Mg/2 Ml Inj 10

5 Amlodipine 5 Mg Tab Dexa Amlodipine 5 Mg Tab Dexa 10

Amoxicillin 125 mg dry Amoxicillin 125 mg dry
6 100
syrup holi syrup holi
Amoxicillin 500 mg Tab Amoxicillin 500 mg Tab
7 5
200S HJ 200S HJ

8 Bisoprolol Tab 5 mg Dexa Bisoprolol Tab 5 mg Dexa 1

9 Cefadroxil 500 mg Cefadroxil 500 mg 5

Chlorpheniramin Maleate Chlorpheniramin Maleate 4
10 40
4 mg BP Triman mg BP Triman

11 Digoxin 0,25 Mg Digoxin 0,25 Mg 1

Domperidone Susp 60 ml Domperidone Susp 60 ml
12 40
Erlimpex Erlimpex

13 Furosemide 40 mg tab Furosemide 40 mg tab 1

Ibuprofen 400 mg Tab
14 Ibuprofen 400 mg Tab Nova 11
Nova
Glibenclamide 5 mg Tab Glibenclamide 5 mg Tab
15 6
Indofarma Indofarma
Guaifenesin 100 mg Tab Guaifenesin 100 mg Tab
16 20
Trifa Trifa

17 Scopma Kaplet Scopma Kaplet 2

18 Omeprazole 20 Mg Omeprazole 20 Mg 14
Ondansetron 4 mg/2 ml Ondansetron 4 mg/2 ml Inj
19 10
Inj Berno Berno
Paracetamol 500 mg Tab Paracetamol 500 mg Tab
20 74
Mersi Mersi

21 Ventoline Nebules 2,5 mg Ventoline Nebules 2,5 mg 3

22 Vitamin B Complex AFI Vitamin B Complex AFI 12

23 Vitamin B1 50 mg Trifa Vitamin B1 50 mg Trifa 11

24 Vitamin B-6 10 mg AFI Vitamin B-6 10 mg AFI 2

2. Hasil pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap
serta dapat dioperasikan dengan sebagaimana mestinya dengan disertai kelengkapan-
kelengkapannya berupa isikan antara lain sertifikat garansi dan buku panduan penggunaan.

3. Selanjutnya kepada PPK akan direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah terima
barang atas pekerjaan tersebut.
4. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan layanan purna jual, tetap mengacu pada ketentuan
dalam SPK/kontrak dan/atau jaminan lain yang mengikuti atas barang tersebut dari PIHAK
KEDUA.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Penyedia Barang/Jasa
Pejabat Pembuat Komitmen, PT. Panji Anugrah Sahabat,

Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes Ir. Taufiq Rahman

NIP. 19720422 199103 1 002 Direktur Utama
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut
email: puskesmas.selaawi@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 027/152-5/BAST/PKM/VII/2022

Pada hari ini, Jumat tanggal Delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (08/07/22), yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes

NIP : 19720422 199103 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan 900/0187/DISKES/2022 Tanggal 13
Januari 2022 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Garut Tentang Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pejabat Penatausahaan
Keuangan Dan Pejabat Pengadaan Barang Jasa Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2022 tentang
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tentang
Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan, Pejabat Penatausahaan Keuangan Dan
Pejabat Pengadaan Barang Jasa Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2022

Alamat : Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU;

2. Nama : Ir. Taufiq Rahman

Jabatan
Alamat
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan :
Nama pekerjaan
Nomor Kontrak/SPK
Tanggal Kontrak/SPK
Lama/Tanggal Pelaksanaan
: Direktur Utama PT. Panji Anugrah Sahabat
Jl. Mayor Elang Subandar No 1 Nagarasari, Cipedes, Kota
:
Tasikmalaya 46132
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;
: Pengadaan Langsung
: 027/149-5/PKM/VII/2022
: 05 Juli 2022
: 30 Hari Kalender dari Tanggal 05 Juli 2022 s.d. 04 Agustus
2022

Dengan memperhatikan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor 027/152-

4/BAPHP/PKM/VII/2022 tanggal 08 Juli 2022, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan barang sebagaimana dimaksud kepada PIHAK KESATU.

2. PIHAK KESATU menerima penyerahan barang yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima pertama hasil pekerjaan ini tetap
mengacu pada ketentuan isikan bukti perjanjian (kontrak/SPK) nomor 027/149-5/PKM/VII/2022
tanggal 05 Juli 2022 dan ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
PT. Panji Anugrah Sahabat, Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Taufiq Rahman Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes

Direktur Utama NIP. 19720422 199103 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut
email: puskesmas.selaawi@gmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 027/155-4/BAP/PKM/VIII/2022

Pada hari ini, Sabtu tanggal Tigabelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (13/08/22),
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes
NIP : 19720422 199103 1 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Selaawi
Alamat : Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kab. Garut

2. Nama : Ir. Taufiq Rahman

Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl. Mayor Elang Subandar No 1 Nagarasari, Cipedes, Kota
Tasikmalaya 46132
Berdasarkan
a. Surat Pesanan Pengadaan Langsung Nomor 027/149-5/PKM/VII/2022 tanggal 05 Juli 2022;

b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan nomor 027/152-5/BAST/PKM/VII/2022 tanggal

08 Juli 2022;
c. Surat Permohonan Pembayaran dari PT. Panji Anugrah Sahabat.

Dengan ini menyatakan :

1. PIHAK PERTAMA menerima dengan baik hasil pekerjaan Pengadaan Langsung dari PIHAK
KEDUA setelah terlebih dahulu diadakan pemeriksaan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan Langsung UPT Puskesmas Selaawi Kabupaten Garut Tahun 2022;

2. PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran sejumlah Rp. 10.268.480,- (Sepuluh Juta Dua
Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Rupiah) telah termasuk pajak
dari PIHAK PERTAMA untuk Pengadaan Langsung dengan cara ditransfer melalui rekening
Bank Rakyat Indonesia dengan Nomor rekening/VA: 0100-01-002349-30-7 atas nama PT.
Panji Anugrah Sahabat;

3. Pembayaran dibebankan kepada BLUD UPT Puskesmas Selaawi dengan Nomor DPA BLUD
1.02.1.02.01.6410.01. Kegiatan Belanja Barang dan Jasa Pengadaan Obat & Alkes Habis
Pakai.

Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
selanjutnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. Panji Anugrah Sahabat, Kuasa Pengguna Anggaran,

Ir. Taufiq Rahman Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes

Direktur Utama NIP. 19720422 199103 1 002
 Nomor Bukti : 00289/BPK/UP/1.02.01.64/22
Kode Rek : 5.1.2.01.09.
Tanggal : 13 Agustus 2022

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima Dari : Bendahara

Kuasa Pengguna
Pengeluaran
Anggaran
Pembantu
UPT Puskesmas Selaawi
Jumlah Uang : Rp. 10.268.480
Terbilang : #Sepuluh Juta Dua Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Empat
Ratus Delapan Puluh Rupiah#

Untuk Pembayaran : Pengadaan Langsung atas Surat Pesanan nomor : 027/149-

5/PKM/VII/2022 tanggal 05 Juli 2022 dan Berita Acara
Pembayaran nomor 027/155-4/BAP/PKM/VIII/2022 tanggal 13
Agustus 2022

Lunas di Bayar tgl, 13 Agustus 2022 Garut 13 Agustus 2022

Bendahara Pengeluaran Penerima,
UPT Puskesmas Selaawi, PT. Panji Anugrah Sahabat,

materai

Ai Tien Kartini,.S.Kep,.Ners Ir. Taufiq Rahman

NIP. 19780507 199803 2 001 Direktur Utama

Mengetahui/Menyetujui : Mengetahui:
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan
UPT Puskesmas Selaawi, UPT Puskesmas Selaawi,

Hj. Lia Maulidiyawati, SST,.M.Kes dr. Gilang Purnama Alam

NIP. 19720422 199103 1 002 NIP. 19890417 201903 1 006