DAFTAR HADIR RAPAT PEMBAHASAN

ADDENDUM SURAT PERJANJIAN

Paket Pekerjaan : PENGADAAN OBAT-OBATAN SECARA E-PURCHASING

(ID PAKET : OT2-P2105-3875716, OT2-P2106-3881354, OT2-P2106-3939428, OT2-
P2106-3936439)
SUMBER DANA BANTUAN PROVINSI DKI JAKARTA(BANDEK) KOTA BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2021

NO NAMA INSTANSI TANDA TANGAN

1. Devi Aulia, S.Si., Apt PPK 1.

2. Suhardiyo PT. Rajawali 2.

Nusindo

3. Dr.Boki Mamonto PPTK 3.

4. Feri Setiawan, S.Kep PA 4.

Bekasi, 19 November 2021

PPTK

Dr.Boki Mamonto
NIP. 19740906 200801 2 007
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D
BANTAR GEBANG
Alamat : Jl. Raya Siliwangi KM. 10 RT. 04 RW. 01 Kel. Bantar Gebang, Kec.
Bantar Gebang- Kota Bekasi

ADDENDUM SURAT PERINTAH KERJA

PAKET PEKERJAAN PENGADAAN OBAT-OBATAN SECARA E-PURCHASING
(ID Paket : OT2-P2105-3875716, OT2-P2106-3881354, OT2-P2106-3939428, OT2-P2106-
3936439)
SUMBER DANA BANTUAN PROVINSI DKI JAKARTA (BANDEK) KOTA BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2021

ANTARA
UPTD RSUD KELAS D BANTARGEBANG
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

DENGAN
PT. RAJAWALI NUSINDO
NOMOR : 602.21/2408.1/RSUD.BTG

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi Nomor :
900/Kep.67-Dinkes.Set/IV/2021 Tanggal 01 April 2021
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Devi Aulia,S.Si,Apt
2. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
3. NIP : 197603140 20050 102010
4. Alamat: UPTD Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Bekasi, Jl.
Bayan 1 no. 1, Kec. Mustikajaya Kota Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama PPK yang selanjutnya disebut dengan
PIHAK KESATU;
1. Nama : Suhardiyo
2. Jabatan : Kepala Cabang PT. RAJAWALI NUSINDO
3. Alamat : Jl. Pulo Kambing Raya No.30 Kawasan Industri Pulogadung-Jakarta
Timur

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama PT. RAJAWALI NUSINDO yang
selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA;
Berdasarkan:
1. Dokumen Surat Perintah kerja Paket Pekerjaan Pengadaan Obat-Obatan Secara E-
Purchasing (ID Paket : OT2-P2105-3875716, OT2-P2106-3881354, OT2-P2106-
3939428, OT2-P2106-3936439) Sumber Dana Bantuan Provinsi DKI Jakarta
 (BANDEK) Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021 berdasarkan Surat Perintah Kerja
Nomor : 602.21/963/SPK-RSUD.BTG tanggal 12 Juli 2021.
2. Berita Acara Hasil Rapat Pembahasan Addendum Surat Perintah Kerja Paket
Pekerjaan Pengadaan Obat-Obatan Secara E-Purchasing (ID Paket : OT2-P2105-
3875716, OT2-P2106-3881354, OT2-P2106-3939428, OT2-P2106-3936439) Sumber
Dana Bantuan Provinsi DKI Jakarta (BANDEK) Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021
berdasarkan Surat Perintah Nomor : 602.21/963/SPK-RSUD.BTG tanggal 12 Juli
2021.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Lingkup Pekerjaan sebagai berikut:
1. Membatalkan pesanan Obat :

No Nama Barang / Merk Pabrikan Kemasan Satuan Kuantitas

Botol @ 60
1 Ibuprofen suspensi 200 mg/ 5ml PT NOVAPHARIN Botol 300
ml
Vitamin B Kompleks/ Vitamin B dus 10 strip
2 PT NOVAPHARIN Kaplet 6,000
complex tablet 10 kaplet
Chloramphenicol/ Chloramphenicol
3 palmitate/ Kloramfenikol suspensi PT NOVAPHARIN Botol 60 ml Botol 24
125 mg/ 5 ml

Asam Folat/folic acid Dus, 10 strip

4 PT NOVAPHARIN Tablet 1,600
tablet/kapsul/kaplet 0,4 mg @ 10 tablet

Cyanocobalamin/ Dus, 100

PT IPHA
5 Cyanocobalamine/ Sianokobalamin ampul @ 1 Ampul 200
Laboratories
(vitamin B12) injeksi 500 mcg/mL mL

Asiklovir/Acyclovir/Aciclovir Dus, 5 Strip

6 PT.Phapros Tbk Tablet 1,800
tablet/kapsul/kaplet 400 mg @ 10 Tablet

Dus, 30
Fenobarbital/ Phenobarbital injeksi
7 PT.Phapros Tbk Ampul @ 1 Ampul 60
50 mg/ml (G)
mL

Fenoksimetil penisilin/
Dus, 10 Strip
8 Phenoxymethyl Penicillin (penisilin PT.Phapros Tbk Tablet 400
@ 10 tablet
V) tab 250 mg (G)

Garam Oralit kombinasi: Natrium

Dus, 100
klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g
9 PT.Phapros Tbk Sachet @ Serbuk 400
+ Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g +
4,129 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g, serb (G)

Glibenklamid/ Glibenclamide Dus, 10 strip

10 PT.Phapros Tbk Tablet 2,400
tablet/kapsul/kaplet 5 mg @10 tablet

Anestetik lokal gigi, kombinasi Dus, 30

11 KDT/FDC mengandung: lidokain 2% PT.Phapros Tbk Ampul @ 2 Ampul 120
+ epinefrin 1:80.000, inj 2 mL mL

Procainebenzylpenicillin/ Prokain Dus, 30 Vial

12 Benzilpenisilin serbuk injeksi 3 juta PT.Phapros Tbk @ 3.000.000 Vial 30
IU (i.m) IU
 dikarenakan stok obat tersebut tidak tersedia di pihak penyedia.
2. Perubahan tersebut mengakibatkan perubahan nilai kontrak (data terlampir)
3. Untuk ketetapan-ketetapan lainnya dalam kontrak tidak mengalami perubahan
4. Addendum surat perjanjian ini bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama.

Demikian Addendum Surat Perintah kerja untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Paket
Pekerjaan Pengadaan Obat-Obatan Secara E-Purchasing (ID Paket : OT2-P2105-3875716,
OT2-P2106-3881354, OT2-P2106-3939428, OT2-P2106-3936439) Sumber Dana Bantuan
Provinsi DKI Jakarta (BANDEK) Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021 ini di buat dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. RAJAWALI NUSINDO Cabang Jakarta 1

Devi Aulia,S.Si,Apt Suhardiyo

NIP. 197603140 20050 102010 Kepala Cabang
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D
BANTAR GEBANG
Alamat : Jl. Raya Siliwangi KM. 10 RT. 04 RW. 01 Kel. Bantar Gebang, Kec.
Bantar Gebang- Kota Bekasi

Berita Acara Hasil Rapat Pembahasan Addendum Surat Perintah Kerja

Paket Pekerjaan : PENGADAAN OBAT-OBATAN SECARA E-PURCHASING
(ID Paket : OT2-P2105-3875716, OT2-P2106-3881354, OT2-P2106-3939428, OT2-P2106-
3936439)
SUMBER DANA BANTUAN PROVINSI DKI JAKARTA(BANDEK) KOTA BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2021
Tanggal : 19 November 2021September 2017
Nomor : 602.21/2408/RSUD.BTG

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan belas bulan November tahun Dua ribu dua
puluh satu telah dilaksanakan rapat pembahasan Addendum Surat Perjanjian Paket Pekerjaan
Pengadaan Obat-Obatan Secara E-Purchasing (ID Paket : OT2-P2105-3875716, OT2-
P2106-3881354, OT2-P2106-3939428, OT2-P2106-3936439) Sumber Dana Bantuan
Provinsi DKI Jakarta (BANDEK) Kota Bekasi Tahun Anggaran 2021 atas permohonan dari
Kepala Cabang PT. Rajawali Nusindo dengan surat permohonan addendum tertanggal 17
November 2021 Nomor : 914/Plg/Nus.06.01/XI/2021, sebagai berikut :

Tempat : UPTD RSUD Kelas D Bantar Gebang

Waktu : Pukul 9.00 s/d selesai
Peserta yang hadir :
1. Devi Aulia, S.Si, Apt sebagai PPK
2. Dr.Boki Mamonto sebagai PPTK
3. Suhardiyo sebagai Kepala Cabang
4. Feri Setiawan, S.Kep sebagai Pelaksana Administrasi

Dasar Pembahasan :
 1. Dokumen Surat Perintah Kerja Paket Pekerjaan Pengadaan Obat-Obatan
Secara E-Purchasing (ID Paket : OT2-P2105-3875716, OT2-P2106-
3881354, OT2-P2106-3939428, OT2-P2106-3936439), Sumber Dana
Bantuan Provinsi DKI Jakarta (BANDEK) Kota Bekasi Tahun Anggaran
2021 Nomor : 602.21/963/SPK-RSUD.BTG tanggal 12 Juli 2021.

2. Surat Permohonan Addendum Penyedia PT. Rajawali Nusindo.

Materi Pembahasan :
1. Permasalahan :
Adanya stok obat tersebut kosong tidak tersedia di pihak penyedia :

No Nama Barang / Merk Pabrikan Kemasan Satuan Kuantitas

Botol @ 60
1 Ibuprofen suspensi 200 mg/ 5ml PT NOVAPHARIN Botol 300
ml
Vitamin B Kompleks/ Vitamin B dus 10 strip
2 PT NOVAPHARIN Kaplet 6,000
complex tablet 10 kaplet
Chloramphenicol/ Chloramphenicol
3 palmitate/ Kloramfenikol suspensi PT NOVAPHARIN Botol 60 ml Botol 24
125 mg/ 5 ml

Asam Folat/folic acid Dus, 10 strip

4 PT NOVAPHARIN Tablet 1,600
tablet/kapsul/kaplet 0,4 mg @ 10 tablet

Cyanocobalamin/ Dus, 100

PT IPHA
5 Cyanocobalamine/ Sianokobalamin ampul @ 1 Ampul 200
Laboratories
(vitamin B12) injeksi 500 mcg/mL mL

Asiklovir/Acyclovir/Aciclovir Dus, 5 Strip

6 PT.Phapros Tbk Tablet 1,800
tablet/kapsul/kaplet 400 mg @ 10 Tablet

Dus, 30
Fenobarbital/ Phenobarbital injeksi
7 PT.Phapros Tbk Ampul @ 1 Ampul 60
50 mg/ml (G)
mL

Fenoksimetil penisilin/
Dus, 10 Strip
8 Phenoxymethyl Penicillin (penisilin PT.Phapros Tbk Tablet 400
@ 10 tablet
V) tab 250 mg (G)

Garam Oralit kombinasi: Natrium

Dus, 100
klorida 0,52 g + kalium klorida 0,30 g
9 PT.Phapros Tbk Sachet @ Serbuk 400
+ Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g +
4,129 g
Glukosa Anhidrat 2,70 g, serb (G)

Glibenklamid/ Glibenclamide Dus, 10 strip

10 PT.Phapros Tbk Tablet 2,400
tablet/kapsul/kaplet 5 mg @10 tablet
 Anestetik lokal gigi, kombinasi Dus, 30
11 KDT/FDC mengandung: lidokain 2% PT.Phapros Tbk Ampul @ 2 Ampul 120
+ epinefrin 1:80.000, inj 2 mL mL

Procainebenzylpenicillin/ Prokain Dus, 30 Vial

12 Benzilpenisilin serbuk injeksi 3 juta PT.Phapros Tbk @ 3.000.000 Vial 30
IU (i.m) IU

sehingga untuk barang tersebut penyedia tidak dapat memenuhi pesanan RSUD
kelas D Bantargebang.
Setelah ditelaah, dievaluasi serta dibahas bersama, maka kedua belah pihak sepakat
melakukan addendum terhadap Dokumen Surat Perintah kerja Paket Pekerjaan tersebut.
Adapun jenis-jenis perubahan dituangkan dalam Lampiran Addendum Surat Perjanjian
Paket Pekerjaan Pengadaan Obat-Obatan Secara E-Purchasing (ID Paket : OT2-P2105-
3875716, OT2-P2106-3881354, OT2-P2106-3939428, OT2-P2106-3936439).

Demikian berita acara ini kami buat dan merupakan satu kesatuan dengan dokumen
kontrak dimaksud.

PT. Rajawali Nusindo Pejabat Pembuat Komitmen

Suhardiyo Devi Aulia, S.Si., Apt

Kepala Cabang NIP. 19760314 200501 2 010