KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIT FARMASI
JL. Dr. Soetomo No. 3 - Manado – 95122- Telp. (043I) 7192967
email: rsgm@unsrat.ac.id

Lampiran Surat Permohonan Pemesanan Barang Kebutuhan Farmasi

Nomor : 303 /UN12.1.33/RSGM/2023
Tanggal : 13 November 2023

SURAT PESANAN OBAT

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Rizky Akbar Latif, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 337/5241/51/SIPA/DPMPTSP/VI/2023
No. HP : 0823-4477-7277
Yang Mengajukan Pesanan Obat Kepada :
Nama PBF : PT. Kimia Farma Training & Distribution
Alamat : Jl. Re Martadinata VII No.1 , Dendengan Luar, Kec. Paal Dua, Kota
Manado
Jenis Obat yang mengandung pesan:
No Nama Obat Sediaan Bentuk Jumlah Keterangan
Asam Mefenamat 500
1 Tablet Box 50
mg Tab
Paracetamol 500 mg
2 Tablet Box 45
Tab
Natrium Diklofenak
3 Tablet Box 25
25mg Tab
4 Vitamin C 50mg Tablet Box 50
6 Chloramfecort Cream Cream Tube 20
Nystatin Tab 500.000
7 Tablet Box 5
IU
8 Ibuprofen 200mg Tab Tablet Box 10
9 Amlodipine 10mg Tab Tablet Box 5
10 Orabloc Inj Strip Box 1
11 Captopril 12.5mg Tab Tablet Box 5
Atorvastatin 20mg
12 Tablet Box 5
Tab
13 Aspilet Chewable Tab Tablet Box 2
Omeprazole 20mg
14 Kapsul Box 5
Caps
Omeprazole Sodium
15 Vial Box 2
Inj
Cefadroxil 500mg
16 Kapsul Box 10
Caps
17 Cetirizine 10mg Tab Tablet Box 5
18 Dexamethasone Tablet Box 15
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIT FARMASI
JL. Dr. Soetomo No. 3 - Manado – 95122- Telp. (043I) 7192967
email: rsgm@unsrat.ac.id

0.5mg Tab
Dexamethasone 5mg
19 Ampul Box 1
Amp
Ambroxol HCL
20 Syrup Botol 10
15mg/5 ml Syr
Methyl Prednisolone
21 Tablet Box 5
4mg Tab
22 Salbutamol 4mg Tab Tablet Box 5
23 Pehacain Inj Ampul Box 80
24 Paracetamol Syr Sirup Botol 50
Amoxicillin 500mg
25 Tablet Box 80
Tab

Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Rizky Akbar Latif, S.Farm

337/5241/51/SIPA/DPMPTSP/VI/2023