SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : 01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Apoteker)

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : (Nomor sipa apoteker)
Alamat APJ : Jl. A. P. Pettarani

Mengajukan pesanan obat yang mengandung prekursor farmasi kepada

Nama Distributor/Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medica (AAM) Cab. Bekasi

Alamat : Jl Prof Yamin Gg. Delima No. 139 Duren Jaya , Bekasi Timur
No. Telepon : 021-82654111

dengan obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket.
mengandung Farmasi/Isi Kekuatan Sediaan
prekursor Farmasi Kemasan
1 Rhinos SR Pseudoefedrin HCL Kapsul 120 mg Box/50 1 (Satu)
2 Rhinofed Tablet Pseudoefedrin HCL Tablet 60 mg Box/50 1 (Satu)
3 Rhinos Junior syrup Pseudoefedrin HCL Syrup 15mg/5ml Botol/60 1 (Satu)
4 Rhinofed Syrup Pseudoefedrin HCL Syrup 30mg/5ml Botol/60 1 (Satu)
5 Rhinos Neo Drop Pseudoefedrin HCL Drop 7,5 mg/0.8ml Botol/10 1 (Satu)
Obat mengandung prekursor farmasi akan diperguanakn untuk :

Nama Apotek/RS/PBF/Klinik : ........

Alamat Apotek/RS/PBF/Klinik : .......
Surat Izin PBF/Apotek/RS/Klinik : ........
Nomor Telpon : .........

Bekasi, 4 Januari 2021

TTD & stempel apotek

Nama APJ
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor SP : 01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Apoteker)

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : (Nomor sipa apoteker)
Alamat APJ : Jl. A. P. Pettarani

Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada

Nama Distributor/Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medica (AAM) Cab. Bekasi

Alamat : Jl Prof Yamin Gg. Delima No. 139 Duren Jaya , Bekasi Timur
No. Telepon : 021-82654111

dengan obat psikotropika yang dipesan adalah :

1. Alprazolam 0.5 mg Tab 1 (Satu) Box
2. Alprazolam 1 mg Tab 1 (Satu) Box
3. Alprazolam 0.25 mg Tab 1 (Satu) Box
4. Clobazam 10 mg Tab 1 (Satu) Box
5. Sedacum 5mg/5ml (0.1%) inj (Midazolam) 1 (Satu) Box
6. Sedacum 15mg/3ml (0.5%) inj (Midazolam) 1 (Satu) Box
7. Stesolid RT 5mg/2.5ml (Diazepam) 1 (Satu) box
8. Stesolid RT 10mg/2.5ml (Diazepam) 1 (Satu) box
9. Stesolid Injeksi 10mg/2ml ( Diazepam) 1 (Satu)

Box Obat mengandung psikotropika farmasi akan dipergunakn untuk

Nama Apotek/RS/PBF/Klinik : ........

Alamat Apotek/RS/PBF/Klinik : .......
Surat Izin PBF/Apotek/RS/Klinik : ........
Nomor Telpon : .........

Bekasi, 4 Januari 2021

TTD & stempel apotek

Nama APJ
 SURAT PESANAN OBAT -OBAT TERTENTU
Nomor SP : 01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Apoteker)

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : (Nomor sipa apoteker)
Alamat APJ : Jl. A. P. Pettarani

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada

Nama Distributor/Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medica (AAM) Cab. Bekasi

Alamat : Jl Prof Yamin Gg. Delima No. 139 Duren Jaya , Bekasi Timur
No. Telepon : 021-82654111

dengan obat-obat tertentu yang dipesan adalah :

N Nama Obat -Obat Isi Kemasan Bentuk Sediaan Satuan Jumlah Ket.
o Tertentu
1 Fludexin syr Dextromethorphan Syrup Botol/60 1 (Satu)
HBR 3.5 mg
2 Fludexin Tab Dextromethorphan Tablet Box/150 1 (Satu)
HBR 15 mg
3 Haloperidol Injeksi Haloperidol 5mg Injeksi Box/25 1 (Satu)
5mg/1ml

Obatobat tertentu ini akan dipergunakn untuk :

Nama Apotek/RS/PBF/Klinik : ........

Alamat Apotek/RS/PBF/Klinik : .......
Surat Izin PBF/Apotek/RS/Klinik : ........
Nomor Telpon : .........

Bekasi, 4 Januari 2021

TTD & stempel apotek

Nama APJ