LAMPIRAN 1

CONTOH FORMAT RKO

RENCANA KEBUTUHAN OBAT

PUSKESMAS ………..
TAHUN : 2021

NO Nama Obat Satuan Kebutuhan KET

1 Amoksisilin Tab 500 mg Kotak @ 100 Tab 240

2 Amoksisilin sirup Botl @ 60 ml 400
3 Ambroksol Tab 30 mg Kotak @ 100 Tab 150
4 Antasida Tab Kotak @ 100 Tab 100

Makassar, 31 Desember 2010

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………. Penanggungjawab Farmasi

Dr, Irwanto Apt. suraedah

Nip xxxxxxxxxxxx Nip xxxxxxxxxxx
 LAMPIRAN 2
CONTOH PENGISIAN FORMAT LPLPO

KOTA : MAKASSAR
PUSKESMAS : MINASA UPA
BULAN /TAHUN : JULI /2020

No Nama Obat Kelas Terapi Satuan Stok Peneri Persedi Pemaka EXP Sisa stok Permint Pemberian Ket
AW maan aan ian aan
al
1 Chlorpheniramini Antihistamin Box 20 50 70 60 Des 10 71
Maleat Tab 4 mg @100Tab 2022
2 Deksamteason Tab Kortokosteroid Box 20 25 45 45 April 0 82
0,5 mg @100Tab 2022
3 Parasetamol Sirup Analgesik Botol 60 10 40 50 50 Des 22 0 81
ml

Jumlah Rawat Rawat Inap Total

unjungan Resep Jalan
720 Lembar 610 130 740 orang

Mengetahui,, Yang Meminta / Melapor

Kepala Puskesmas Pengelola Obat
Puskesmas Minasa Upa

Ttd ttd

( dr Irwanto,IL ) ( APT Suraedah )

Nip. xxxxxxxxxx Nip xxxxxxxxxxxxx
 LAMPIRAN 3
CONTOH KARTU STOK
 LAMPIRAN 4

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT YANG KADALUARSA

 Lampiran 5
FORMULIR LAPORAN NARKOTIK DAN PSIKOTROPIK

Nama Puskesmas : ……………..

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan/ Inap
Bulan / Tahun
Produk Stok Jumlah Jumlah Pemusnahan Stok
Awal Pemasukan Pengeluaran Akhir
Kode Nama Satuan Dari Dari Untuk Untuk Jumlah No BAP
PBF Sarana Resep Sarana
 LAMPIRAN 6
FORMULIR LAPORAN EVALUASI PENGGUNAAN FORNAS

Nama Puskesmas :
Kab/kota-Provinsi :
No. Telepon :

Tahun .........

Jumlah item Obat Jumlah item

Prosentase Kesesuaian
NO Yang Sesuai Obat Yang
Obat Fornas (%) % =
FORNAS di Tersedia
(a/b) x 100%
Puskesmas Puskesmas

A b C
 Lampiran 7
FORMULIR PENGKAJIAN RESEP
LAMPIRAN 8
 LAMPIRAN 9

FORM DOKUMENTASI KONSELING

Puskesmas :……………
Jalan :……………

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Tanggal konseling :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis dan cara :
Pemakaian

Riwayat alergi :

Keluhan :

Pasien pernah datang konseling : Ya/tidak

sebelumnya:
Tindak lanjut

Pasien Apoteker
.................... .................
LAMPORAN 10
FORM VISITE
 LAMPIRAN 11

PENGISIAN FORM PEMANTAUAN TERAPI OBAT ( PTO)

Lampiran 12
 LAMPIRAN 12

DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

( HOME PHARMACY CARE )
 Lampiran 13

Form Laporan MESO

Lampiran 16
Laporan POR
 LAMPIRAN 17
LAPORAN PEMAKAIAN OBAT GENERIK
 LAMPIRAN 18
LAPORAN REKAPAN HARIAN