Nama : Mr.

RJ
Sex : Laki-laki
Umur : 77 tahun
BB : 50 kg
TD : 114/86
N : 106 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Masuk IGD pada 17 januari 2015 pukul 23.50
WIB
Kondisi darurat / non trauma

Anemnesis
Pasien setelah masuk di RS PKU selama 18 hari hingga 16 januari 2015. Pasien dirawat dengan keluhan
asam lambung. Saat dirawat dilakukan USG cholestitis akut, suspek gastritis, suspek nefroliasis, suspek
subchronic renal disease dextra, pembesaran prostat, suspek BPH (Benikna prostat hyperplasia), cystitis
kronis. ECG : LVH, LA, RA, RV dilatasi. Ro thorax (3D12-14) : edema pulmo, cardiomegalo dengan infeksi
sekunder. Batuk ± 2 minggu berdahak (+), BABA hitam seminggu, memakai pampers.
Dengan obat pulang yang diberikan curcuma 2x1, cefixime 2x1, lanziprazole 2x1, azitromycin 1x0,5,
Irbesartan 2x150, furosemid 1x1, Anemolat 2x1, nefrocitic 3x1.
GCS/PCS : Eye 2, verbal 2, movement 4
KU : lemah
GDS : 201
EKG : AF dengan HR 110 x/mnt
RBBB
ST depresi V2, V3, V4, V5, V6
Diagnosa : Penurunan kesadaran ec susp. Metabolic dd vaskuler
Anemia ec susp bloodless
Melena ec susp gastritis erosive
Broncho pneumonia
Dis. Kep: Perfusi jaringan cerebral in efektif
Diagnosa lain : CKD, Stigma ulcer, SNH,
Kesadaran menurun sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit
TD : 188/52 mmHg T : 36oC
N : 110 x/mnt RR : 28 x/mnt
Neurosensori : pupil isokor 3/3, reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+
Kardio respirasi : tongka +/+
Fungsional : perlu bantuan

Rencana Terapi
Infus RL bolus 200 cc, Infus NaCl tranfus set, RI 10 unit + D40 bolus.
Omeprazole 1 amp bolus, omeprazole 2 amp dalam NaCl 50 cc.
Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg, Inj. Vit K 3 x 1 amp.
Sedia darah 3 kolf
Azitromicin 1 x 500 mg po
Amiodaron 3 x 200 mg po

Pembacaan EKG
18/1 : sinus rythim with premature atrial complexes
Incomplete right bundle branh block
Possible right vastricular, hypertrophy
ST dan T wave abnormality, inferior ischemia
ST dan T wave abnormality, aterolateral ischemia
Prolonge QT
Abnormal ECG
19/1 : Sinus rhytim with 1 ST degree AV block
20/1 : Right bundle branch block
T wave abnormality conside inferolateral ischemia
Abnormal ECG
21/1 : Sinus tachycardia with premature atrial complexes
Sinus tachycardia with 2nd degree AV block
Atrial fibrillation with rapid ventricular respone
Sinus tachycardia with premature atrial complexes with aberrant conduction
 Terapi yang diberikan pada pasien
Nama obat Frekuensi dan Jam 18/ 19/ 20/ 21/ 22/ 23/ 24/ 25/ 26/ 27/
Rute 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Asam tranexamat 3 x 1 / iv 6.00 √ √ √ √ √ √ √ √

500 mg
14.00 √ √ √ √ √ √ √ √

22.00 √ √ √ √ √ √ √ √

Vit K amp 3 x 1 /iv 6.00 √ √ √ √ √ √ √ √

14.00 √ √ √ √ √ √ √ √

22.00 √ √ √ √ √ √ √ √

Tyarit 200 mg 3 x1 / po 6.00 √ √ √ √ √ √ √ √

dd 100 mg 14.00 √ Dd √ √ √ √ √ √

22.00 √ √ √ √ √ √ √ √

Azitromycin 500 1 x 1 / po 14.00 √ √ S

mg

Cefoperazone 1 g 2 x 1 / iv 6.00 √ √ √ √ √ √ √ √

18.00 √ √ √ √ √ √ √ √
Levofloxacin 500 1 x 1 / iv 14.00 √ √ √ √ √ √ √ S
mg

ISDN 5 mg 3 x 1 / po 6.00 √ √ √ √ √ √ √ √

14.00 √ √ √ √ √ √ √ √

22.00 √ √ √ √ √ √ √ √

Kalitake 3 x 1 / po 6.00 √ √ √ √ √ √ √ √

14.00 √ √ √ √ √ √ √

22.00 √ √ √ √ √ √ √ √

Tromboaspilet 80 1 x 1 / po 14.00 √ S
mg

Ranitidine amp 2 x 1 / iv 6.00 √ √ √ √

18.00 √ √ √ √

Pantozole amp 1 x 1 / iv 6.00 √ √ √ √

Asam folat 2 x 1 / po 6.00 √ √ √ √ √ √ √

18.00 √ √ √ √ √ √ √
Mecobalamine 2 x 1/ po 6.00 √ √ √ √ √ √ √

18.00 √ √ √ √ √ √ √

D 40% 2 flash 4x1 6.00 √ √ √ √

dd in /12 hour 12.00 √ dd

18.00 √ √ √ √ S

24.00 √

Kendaron 100 mg 3 x 1 / po 6.00 √ √

14.00 √ √

22.00 √ √

Sucralfat 3 x 1 CI 6.00 √ √

11.00 √

17.00 √ √

Bisoprolol 2,5 mg 0-0-1 / po 20.00 √ √

Insulin rapid Sliding scale 24.00 201 125

every 4 hour
6.00 186
 10.00 232

14.00 405 190

18.00 353

22.00 284

Rencana Pengelolaan dan Catatan Pengembangan Terintegrasi

Tanggal Diagnosa Rencana Pelaksanaan Evaluasi

18/1 CAP T.Aspilet TD : < 90/60

Sepsis Cefoperazone T. Aspilet untuk melena

Susp. SNH Vit. K, OMZ, ISDN,

Levofloxacin, Kalitake
DM tipe 2 bolus,

19/1 Sektetasi bronkus Postural drainage Fisioterapi, pengaturan

posisi untuk engeluarkan
Posisi onig secret

20/1 CAP HD 3 jam

Sepsis ± 1000 ml

HD

CKD
 DM 2

21/1 Melena Pantozol Hb 7,2

Anemia Ranitidine Creatinin 2,4 mg/dL

Hematosis dan Ulcer Ureum 94 mg/dL

22/1 Melena Asam folat 2x1 gr HD 4 jam

Anemia Dopamine naik dosis

Hematosis dan Ulcer TD menurun

23/1 Stop dopamine Nadi = 165-180 x/mnt

Lanjut HD TD = 122/70 mmHg

Balance cairan 100 HR = 120-170 x/mnt

cc/24jam
Edema + di 4 titik

24/1 Perfusi jaringan renal tidak Vascom 0,15 mg/hri Mecobalamin TD = 105/40 mmHg
aktif
Furosemid 2 cc/jam Inj.ranitidine N = 107 x/mnt, RR = 20 x/mnt

Albumin 25% 100ml Inj.cefoperazone T = 36oC

Pantozole NK 3 tpm

NGT +

25/1 Resiko pendarahan Vascom 0,15 mg Memulai transfusi KU lemah

Resiko jaringan renal tidak Transfuse 2 kolf TD = 95/60 mmHg

perfusi
RR = 22 x/mnt, N = 100x/mnt
 T = 36oC

Ma/mi = (-)

BAK/BAB = -/+

NGT aktif

Pemeriksaaan Laboratorium saat 18 Januari

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Leukosit 10,4 3,6 – 11 103/UL

Limfosit 11 20 – 40 %

Neutrofil 79,1 50 – 70 %

Monosit 7,1 2–8 %

Eosinofit 0,2 1–3 %

Basofil 0 0–1 %

LUC 2,5 1–4 %

Eritrosit 2,23 3,6 – 5,2 106/UL

Hemoglobin 4,9 11,7 – 15,5 g/dL

MCV 72,6 80 – 100 fl

MCH 21,8 26 – 34 Pg

MCHC 21,8 26 – 36 g/dL

Trombosit 398 150 – 450 103/UL

Kalsium 1,07 8,4 – 10,2 mmol/L

Natrium 129 135 mmol/L

Kalium 6 3,5 – 5,1 mmol/L

Clorida 98 95 – 115 mmol/L

Trigliserida 132 < 150 mg/dL

LDH 399 240 – 480

SGOT 28 20 – 40

SGPT 34 10 – 40

Kreatinin 4,1 0,6 – 1,2 mg/dL

Ureum 149 10,7 – 42,8 mg/dL

Laboratorium saat 20 Januari
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Ureum 196 10,7 – 42,8 mg/dL

Kreatinin 5,5 0,6 – 1,2 mg/dL

Na 128 135 mmol/L

K 4,7 3,5 – 5,1 mmol/L

Cl 99 95 – 115 mmol/L

Ca 1,08 8,4 – 10,2 mmol/L

Laboratorium saat 21 Januari

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Leukosit 9,8 3,6 – 11 103/UL

Eritrosit 2,75 3,6 – 5,2 106/UL

Hb 7,4 11,7 – 15,5 g/dL

Hematokrit 21,9 32 – 47 %

Trombosit 159 150 – 450 103/UL

Na 136 135 mmol/L

K 4,4 3,5 – 5,1 mmol/L

Cl 108 95 – 115 mmol/L

Ca 1,16 8,4 – 10,2 mmol/L

Laboratorium saat 22 Januari

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 353 65 – 121 mg/dL

Leukosit 14,5 3,6 – 11 103/UL

Eritrosit 3,45 3,6 – 5,2 106/UL

Hb 9,7 11,7 – 15,5 g/dL

Hematokrit 28 32 – 47 %

Trombosit 135 150 – 450 103/UL

Ureum 210 10,7 – 42,8 mg/dL

Kreatinin 4,6 0,6 – 1,2 mg/dL

SGOT 48 20 – 40

Laboratorium saat 23 Januari

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 190 65 – 121 mg/dL

Ureum 140 10,7 – 42,8 mg/dL

Kreatinin 3,4 0,6 – 1,2 mg/dL

Laboratorium saat 24 Januari

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 322 65 – 121 mg/dL

Albumin 2,33 3,5 – 4,8 g/dL

Leukosit 17,19 3,6 – 11 103/UL

Eritrosit 2,85 3,6 – 5,2 106/UL

Hb 7,7 11,7 – 15,5 g/dL

Hematokrit 22,7 32 – 47 %
Trombosit 117 150 – 450 103/UL