P h a r m a c e u t i c a l C a re

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. Sn
Umur : 67 Tahun
Tanggal MRS : 13 Mei 2016
Diagnosa : Hematemesis Melena susp. Cirosis Hepatic, asites

II. SUBYEKTIF (Saat MRS)

II.1 Keluhan Utama :
Muntah darah,BAB warna hitam, perut membesar dan keras, sesak nafas, batuk
berdahak, perut terasa nyeri, badan terasa lemas.
II.2 Keluhan Tambahan :
-
II.3 Riwayat Penyakit Dahulu:
Hepatitis usia (40an)
II.4 Riwayat Pengobatan:
Ranitidin, Na diklofenak
II.5 Riwayat keluarga/Sosial:
-
II.6 Alergi Obat :
-

III. OBYEKTIF
III.1 Tanda Vital

Paramete Nilai Tanggal

r normal 13/5 14/5 15/5 16/5 17/5 18/5 19/5 20/5 21/5

Sistolik :
TD <120 130/ 130/ 120/ 120/ 120/ 110/ 110/ 110/ 110/
(mmHG) Diastolik : 70 70 90 90 90 90 90 90 90
<80

36,537,2
Suhu (C) 36,5 37,5 37 37,5 37 36,5 36,5 36 36,5
C

Denyut
60-100
nadi 100 102 104 80 80 80 88 80 80
dtk/menit
(/menit)

RR 12 20
28 26 26 20 20 20 20 20 20
(/menit) bpm

Asites + + + + + + + +

Mual + + + +
 Muntah
++ +
darah

BAB + + + +() +() +() +()

(Melena) (+) (+) (+)

III.2 Hasil pemeriksaan Laboratorium

Parameter Normal 13/5 14/5 17/5 21/5

SGOT <27 U/L - 847 - 205

SGPT <36 U/L - 325 - 91

Alkalin
30 130 /L - 203 - -
phospatase

Bilirubin total < 1,00 mg/dL - 2,99 - 1,8

Globulin 2,3 3,2 gr - - - 3,5

Albumin 3,4 4,8 g/ dL 2,4 - 2,05 -

Creatin 0,6 1,2 mg/ dL 0,44 - 0,54 -

BUN 5 25 mg/ dL 22 - 18,6 -

Hb 12,0 14,0 10,6 - - -

HCT 37,0 43,0 34,2 - - -

PLT 170 380.103/ mm3 98103 - - -

Na 132 147 meq/L 128,1 - - -

K 3,30 5,4 meq/L 4,05 - - -

Cl 94,0 111,0 meq/L 2,9 - - -

Hbs Ag Negatif

Anti HCV Negatif

IgM Anti HAV Negatif

IV. ASSESSMENT
IV.1 Terapi Pasien

Nama obat Regimen Indikasi Tanggal

 1 2
13 14 15 16 17 18 20
9 1

Dehidrasi
Infus RL (iv) 11
cairan

Ceftriaxon (iv) 21 amp Antibiotik - - - - - -

Vit K (iv) 41 koagulan

Asam
Anti
tranexamat 41
fibrinolitik
(iv)

Lactulac Syr. 31 C Pencahar

Ondansetron 11 Anti Mual

Fluimucil syr 31 C Mukolitik

Omeprazole Acid supresor

31 -
40 mg (PPI)

Melindungi
Sucralfat syr 22 mukosa -
lambung

Antasida syr 31 Acid neutalizer -

Kanamicin
32 Antibiotik -
250 mg (po)

SNMC dalam Hepatoprotekt

11 - - - -
DS 100 cc or

Hepabalance Hepatoprotekt
21 -
(po) or

Fresh Frozen
Tranfusi FFP 31 amp - - - - - - - -
Plasma

Lasix (iv) 31 amp Diuretik loop - - -

1500 Suplemen
Comafusin iv - - -
ml asam amino

Melindungi
Fucoidan (po) 21 mukosa - - -
lambung

Methioson 31 Suplemen - - -
 asam amino

Bioquinon 11 Suplemen ATP - - -

Suplemen
Binapro 21 - - -
asam amino

Concor 21 Antihipertensi - - -

Diuretik hemat
Sprinolakton 11 - - -
kalium
V. ASSESMENT
Problem Medik dan Drug Related Problem Pasien
Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
Hematemes Keluhan Vit K (4 x 1 IV) Vitamin K diberikan Interaksi dengan Plan :
is dan pasien Tanggal: 13/5- sebagai antikoagulan. suplemen ATP Terapi diteruskan
melena muntah darah 21/5 Pada penderita sirosis
dan feses terjadi peningkatan Monitoring :
warna hitam tekanan vera portal Dilakukan pemeriksaan PPT
Tanggal sehingga terjadi (Plasma Protombine Time)
13/5Hb : pecahnya varises dan INR (International
10,6 esofagus atau Normalizea Rasto).
gastrointestinal bagian Dilakukan monitoring
atas. Pemberian vitamin terhadap muntah darah dan
K tidak langsung BAB yang berwarna hitam.
menghentikan
pendarahan tetapi untuk
mengatsi kegagalan
sintesis faktor koagulasi
dependen (faktor 2, 7,
9, 10) pada pasien
sirosis.
Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
Asam tranexamat asam tranexamat Asam traxenamat kurang Plan :
(4 x 1 IV) merupakan terapi yang tepat digunakan karena Sebaiknya penggunaan
Tanggal: 13/5- direkomendasikan obat tersebut di asam traxenamat dikaji
21/5 untuk mencegah indikasikan untuk kembali, akan lebih baik
terjadinya lisis pada pendarahan karena proses asam traneksamat tidak
fibrin. Senyawa ini fibrinolisis seperti tumor digunakan untuk
bekerja dengan cara ganas di leher rahim, pendarahan pada pasien
menghambat aktivasi syndrom koroner akut sirosis hati. Pendarahan
plasminogen menjadi atau efek samping tersebut dapat diatasi
plasmin sehingga tidak pendarahan. menggunakan vitamin K.
terjadi fibrinolitik. Pada Monitoring :
terapi ini, obat tersebut -
digunakan unuk terapi
pada hematemesis dan
melena sebagai
antifibrinolitik sehingga
pendarahan dapat
dihentikan. Dosis yang
umum digunakan
adalah 10 mg/kg 3-4
kali sehari.
 Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
Tranfusi FFP Tranfusi FFP dilakukan Tranfusi FFP dilakukan Plan : sebaiknya transfusi
(Fresh Frozen karena terjadinya untuk mengganti FFP tidak dilakukan karena
Plasma) muntah darah dan defisiensi faktor IX kondisi hematologi pasien
Tanggal: 15/5 melena selama beberapa (Hemofilia B) dan faktor tidak menunjukkan kondisi
hari inhibisi koagulasi dan yang memerlukan transfusi
reukalisasi hemostatis FFP
setelah terapi warfarin
sehingga tidak tepat jika Monitoring:
digunakan untuk -
mengatasi hematotesis
dan melena.
Asites Objektif : Lasix (IV) Furosemid merupakan Furosemid berinteraksi Plan :
Asites 31 amp diuretik loop yang dengan lactulosa, Penggunaan furosemid
Subjektif : digunakan untuk omprazole dan sukralfat. disesuaikan dnegan dosis
Perut keras Tanggal diuretik pada pasien Interaksi yang terjadi yang ada pada petunjuk.
dan nengeras. 16/5 -21/5 dengan asites. Untuk adalah moderate. Untuk dosis injeksi 20-40
Perut nyeri. mengatasi edema yang mg/dosis selama 1-2 jam.
terjadi pada pasien
asites adalah dosis Monitoring :
injeksi 20-40 mg/dosis Ukuran keparahan acites.
selama 1-2 jam. Kadar potasium dan
Sedangkan untuk infus magnesium.
IV dilakukan IV bolus Gejala masalah
mula-mula 20-40 mg penglihatan, lemah otot,
dilanjutkan dengan penurunan nafsu makan,
infus Iv dosis 10-40 kelelahan dan mual.
mg/jam, bila urin output Detak jantung
Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
<1ml/Kg/jam osis (Drugs.com)
dinaikkan 2 kali Tekanan darah
lipatnya atau maksimal (DIH, edisi 17th)
80-160 mg/jam.
(Drugs.com dan
Sprinolakton DIH,edisi 17th).
11
Tanggal Plan :
16/5-21/5 Sprinolakton adalah Kombinasi dengan diuretik
diuretik yang digunakan loop (furosemid)
untuk mengatasi acites,
efeknya berjalan lambat Monitoring :
maka perlu dilakukan Ukuran keparahan acites.
kombinasi dengan Kadar potasium dan
diuretik loop agar di magnesium.
dapatkan efek yang Gejala masalah
lebih kuat. penglihatan, lemah otot,
Spironolakton adalah penurunan nafsu makan,
diuretik hemat kalium kelelahan dan mual.
yang mencegah tubuh Detak jantung
menyerap terlalu (Drugs.com)
banyak garam dan Tekanan darah
mencegah terjadi (DIH, edisi 17th)
hipokalemi.
Spironolakton banyak
digunakan pada retensi
cairan atau edema pada
 Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
pasien dengan gagal
jantung, sirosis dan
gangguan ginjal. Dosis
yang digunakan pada
pasien gagal jantung
(kombinasi dengan
ACEi dan diuretik)
12,5-25 mg/ hari
dengan dosis maksimal
50 mg.
Sedangkan untuk
edama atau hipokalemi
dosis yang digunakan
25-200 mg/hari dibagi
dalam 1-2 dosis.
(DIH, edisi 17 th)

Sirosis Hati Objektif : SNMC dalam Stronger Neo - Adanya interaksi dengan Plan :
13/5 dan 17/5 DS 100 cc minophagen C obat golongan loop Sebaiknya SNMC
Albumin:24 11 (SNMC) merupakan diuretik (lasix) penggunaannya dihentikan
14/5 dan obat untuk karena terdapat terapi yang
21/5 Tanggal memperbaiki serupa yaitu Hepabalance.
Bilirubin : 14/5 18/5 penyakit sirosis hati Monitoring :
2,99 dan 1,8 atau sebagai -
SGOT: hepatoprotektor.
847 dan 205
 Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
SGPT:
325 dan 91
Alkaline Hepabalance Hepabalance Plan :
pospat:203 (21) tablet per merupakan obat Penggunaan terapi
IU/L oral bahan alam yang Hepabalance tetap
digunakan untuk dilanjutkan seusai dengan
Tanggal hepatoprotektor. SOAP
14/5 - 21/5
Monitoring :
Kadar SGOT dan SGPT,
bilirubin, dan albumin
Portal Tekanan Concor Concor merupakan obat Kurang tepat indikasi: Plan :
hypertensio darah: 21 yang mengandung Pada pasien hipertensi Terapi sebaiknya dipilihkan
n 130/70 dan Bisoprolol. Obat portal, obat uang yang lebih efektif yaitu,
120/90 Tanggal tersebut merupakan digunakan adalah propanolol dengan dosis
16/5 21/5 golongan obat propanolol karena dapat oral 40 mg 2 kali sehari.
Tanggal: penghambat beta yang menurunkan tingkat (DIH, edisi 17th)
13/5-17/5 digunakan untuk morbiditas dan
mengobati hipertensi mortalitas. Monitoring :
atau tekanan darah (medscape.com) EKG
tinggi, angina dan gagal Heart rate
jantung. Obat ini tekanan darah pasien.
bekerja dengan cara
mengurangi frekuensi
detak jantung dan
tekanan otot jantung
saat berkontraksi. Akan
 Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
tetapi, penggunaan
bisoprolol pada pasien
hipertensi portal dan
sirosis hati kurang
direkomendasikan.
Hypoalbum Tanggal 13/5 Albumin merupakan Indikasi yang tidak Plan:
in dan 17/5 protein utama yang ditangani. Kekurang Diberikan infus albumin
Albumin: terdapat dalam darah albumin dapat Dengan Kecepatan infus
2,4 dan 2,05 manusia. Mengatur meningkatkan terjadinya Pada infus albumin 20%
tekanan osmotik dalam retensi cairan. Sehingga kecepatan maksimal adalah
darah merupakan fungsi menyebabkan udema 1 ml/menit.
utama protein yang serta asites pada pasien Pada infus albumin 5%
diproduksi oleh organ sirosis hati. kecepatan maksimal adalah
hati ini. 2-4 ml/menit.
Keseimbangan albumin Pada tindakan parasentesis
dibutuhkan untuk volume besar (>5 liter).
menjaga agar cairan Dosis albumin yang
yang terdapat dalam diberikan adalah 6-8 gram
darah tidak bocor ke per 1 liter cairan asites yang
jaringan tubuh. Ketika dikeluarkan. Cara
terjadi hipoalbumin pemberian adalah 50%
maka akan albumin diberikan dalam 1
menyebabkan jam pertama (maksimum
terjadinya peningkatan 170 ml/jam) dan sisanya
retensi cairan. diberikan dalam waktu 6
jam berikutnya.
 Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
Monitoring:
Kadar albumin
Hematokrit
Edema pulmonari
Asites
Tekanan darah

Dehidrasi Infus RL (IV) Infus RL digunakan tidak terdapat DRP Plan :

Cairan untuk mengatasi Terapi tetap diteruskan
dehidrasi cairan karena
pasien mengalami asites Monitoring :
(retensi air).

Terapi Mual muntah Omeprazole 40 Omeprazole merupakan Obat omeprazole Plan :

profilaksis mg IV acid supresor (PPI) mengalami interaksi Terapi tetap dilanjutkan
peningkata yang digunakan untuk dengan flurasemid sesuai SOAP menggunakan
n asam mengatasi kelebihan (interaksi moderate) omeprazole.
lambung asam lambung yang
menyebabkan muntah / Monitoring :
mual. Omeprazole Frekuensi mual dan muntah
digunakan untuk terapi
profilaksis pada pasien
rawat inap karena
ditakutkan mengalami
peningkatan asam
lambung.
Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif

Sucralfat syr Sucralfat merupakan Sucralfat berinteraksi Plan :

22 obat yang berfungsi secara moderat dengan Terapi tetap dilanjutkan
untuk melindungi flurasemid. sesuai SOAP menggunakan
mukosa lambung. Sucralfat syr.
Pemberian sukralfat
pada pasien digunakan Monitoring :
untuk mencegah Frekuensi mual dan muntah
terjadinya mual /
muntah karena
peringatan asam
lambung.

Antasida syr Antasida diberikan Antasida mengalami Plan :

31 kepada pasien dengan interaksi dengan Sebaiknya, terapi antasida
tujuan menetralkan beberapa obat yaitu tidak digunakan.
asam lambung agar sukralfat dan ondasetron.
tidak terjadi mual/ Selain itu terapi yang Monitoring : -
muntah. digunakan untuk mual /
muntah sudah terlalu
banyak dimana
sebelumnya telah
digunakan omeprazole
dan sukrafat
 Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
Profilaksis Objektif : Ceftriaxon (IV) Ceftriaxon merupakan Adanya interaksi antara Plan :
SBP asites 21 amp golongan obat sefalos ceftriaxon dan urosemid. Pada terapi obat telah
Subjektif : porin yang secara EBM Penggunaan hanya 3 hari dihentikan dan dilanjutkan
perut banyak digunakan sebenarnya 7 hari. dengan kanamisin
membesar sebagai profilaksin SBP
dan keras pada pasien, asites Monitoring : -
akibat serosis hati
(EBM kelas 1 A).

Kanamicin 250 Kanamicin merupakan Penggunaan kanamicin Plan :

mg (po) 32 golongan antibiotik sebagai profilaksin SBP Antibiotik dihentikan
amina glikosida kurang tepat. diganti dengan ciprofloxacin
ditujukan sebagai Adanya interaksi antara IV 400 mg BID selama 7
profilaksin SBP. kanamisin dan ceftriaxon. hari. Sesuai dengan
antibiotik guidline pada
chirchotic patients with
gastrointestinal hemorrhage.

Monitoring :
Kondisi asites

Nutrisi Subjektif : Comafusin IV Comafusin IV diberikan Plan :

parenteral badan terasa 1500 ml sebagai suplemen asam Terapi diteruskan.
lemas amino obat ini juga ber
fungsi sebagai hepato- Monitoring :
Objektif :- Prot ektor dan mening Keadaan pasien apakah
katkan regenerasi scl masih lemas atau tidak.
Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
hati. Selain itu juga
bekerja pada siklus urea
untuk meningkatkan
produksi urea dari
amenia.Dosis yang
digunakan 0,5/g/KgBB/
hari dengan kcepatan
Methiosan 31 15-10 tetes/menit.

Methiosan digunakan Plan :

untuk nutrisi pada Terapi tetap dilanjutkan
penyakit hati akibat
sakit kuning, infeksi Monitoring :
dan substansi kadar elektrolit tubuh
hepatotoksik dan
Binapro 31 gangguan hati setelah
operasi. Dosis tablet
31 hari 2-3 tablet.

Binapro digunakan Plan :

untuk suplementasi Sebaiknya terapi dihentikan
asam amino untuk dikarenakan ada terapi yang
menjaga kesehatan. serupa yaitu methioson dan
coumafusin.

Monitoring :
-
 Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
Suplemen Subjektif : Bioquinon 11 Pada sirosis hati Adanya interaksi dengan Plan :
ATP badan lemas bioquinon digunakan antikoagulan. Penggunaan Bioquinon
untuk meningkatkan tetap dilanjutkan
tenanga dengan cara dikarenakan kebutuhan ATP
meningkatkan produksi pada pasien sirosis hati
ATP. harus dipenuhi.
Monitoring :
Kadar elektrolit
Batuk Subjektif Fluimucil syr Fluimucil merupakan Plan :
berdahak 31 C mukolitik yang Terapi diteruskan hingga
digunakan untuk batuk berdahak selesai.
mengatasi batuk
berdahak pada pasien. Monitoring :
Batuk berdahak pada pasien.

Terapi Subjektif Fucoidan (po) Fucoidan digunakan Plan :

profilaksis 21 untuk melindungi Sebaiknya, penggunaan
mukosa lambung agar fucoidan dihentikan karena
pasien tidak mengalami sudah ada terapi yang
mual dan muntah serupa.

Monitoring :
-
 Problem Subjek /
Terapi Analisa DRP Plan dan Monitoring
Medik Objektif
Mual Subjektif : Ondansetron (IV) Ondansetron digunakan Ondansetron mengalami Plan :
muntah muntah darah 11 untuk terapi mual interaksi moderat dengan Sebaiknya, penggunaan
muntah setelah furosemid dan Ondansetron dihentikan
melakukan regimen mengalami interaksi karena sudah ada terapi
terapi. moderat dengan lactulac yang serupa.
syrup. Monitoring :
-
Profilaksis Subjektif : Lactulac syr Lactulac syrup Terjadi interaksi obat Plan :
Konstipasi BAB warna 31 moderat dengan Terapi dilanjutkan dengan
digunakan sebagai obat
hitam ondansetron. indikasi untuk untuk
pencahar, tetapi pada Terapi tidak tepat mengurangi amonia dalam
indikasi. tubuh.
pasien sirosis hati
digunakan untuk Monitoring :
Pengukuran kadar amonia.
amonia menjadi lebih
basa.
Terapi Objektif : Zat besi Sangobion diberikan Plan :
Profilaksis Hb = 10,6 (sangobion 3 1 untuk meningkatkan Digunakan hingga nilai Hb
PLT = 98 peroral ) nilai Hb. normal
103 Monitoring :
Kadar Hb
 DAFTAR PUSTAKA
American Pharmacist Association. 2008. Drug Information Handbook A
Comprehensive Resource for all Clinicians and Healthcare Proffesionals.
Lexicomp. USA.