Pharmaceutical Care

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. SS
Ruang : Baugenvil 4/Kamar 4
Umur : 70th
Tanggal MRS : 14 November 2012
Tanggal KRS : -
Diagnosa : CKD stage V
CHF cf III ec HHD
HT stage II
Ascites
DM2NO
CAP
Ulkus Decubitus
Jaminan : ASKES

II. SUBYEKTIF (Saat MRS)

2.1. Keluhan Utama
Sesak nafas dan perut membeseseg sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.
2.2. Riwayat penyakit sekarang
Sekitar 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit mengeluh sesak nafas, kedua kaki
bengkak, perut membesar, seseg (+), BAK menurun,
7 hari sebelum masuk Rumah Sakit masih mengeluh sesak nafas, kedua kaki masih
bengkak,BAK kurang dari 1 gelas/hari. Mual (-), muntah (-), demam(-).
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Penderita DM sejak 5 tahun dengan terapi Novomix tapi tidak rutin.
 Hipertensi (+)
 Riwayat Sakit Kuning (-)
 Rutin kontrol ke poli jantung, neurologi, endokrin , dan gastro
2.4 Riwayat Pengobatan
 Asam Folat 3x1 tab.
 Irbesartan 1x 150 mg
 Furosemid 1x40 mg
 ISDN 1x5 mg
 Aspilet 1x80 mg
 Simvastatin 1x10 mg
 Gabapektin 1x300 mg
 Lansoprazole 1x30 mg
 Novomix 6-0-4
III. OBYEKTIF (Saat MRS)
3.1. Tanda Vital
Tanggal, November 2012
Parameter
14 15 16 17 18 19 20 21
Tekanan darah (mmHg) 140/90 120/70 120/80 140/80 120/80 100/70 100/70
Suhu (oC) afebris afebris afebris afebris afebris afebris afebris afebris
Nadi (/menit) 72 82 92 108 92 92
RR (/menit) 28 18 26 26 20 26

3.2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal
Parameter Nilai Normal
14/11 15/11 16/11 17/11 18/11 19/11 20/11 21/11
Hb 11-17 12 9,6 5,7
Al 4-11 6,79 6,78
AT 150-450 334 285
AE 4,7-6,1 4,31 3,41 2,14
Hmt 40-52 36,2 29,1 17,3
Alb 6,4-8,2 2,45 1,76 1,84
SGOT 0-37 17
SGPT 0-40 16 11
Creatinin 0,6-1,3 3,57 1,3 3,34
BUN 10-24 43 135 36,2
 Na 135-145 135 131 132
K 3,5-5,1 5,7 5,3 5,09
GDS 80-140 160

GDP 76-110 120 175 128 150

2JPP 80-125 171

PPT 11,4-16,3 15,6

APTT 22,5-37 33,1

Chol <200 106

LDL <100 49

HDL >40 40

3.3 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil Foto Thorax :
• RBK (+)
• Vesikler (+)
IV. ASSESMENT
4.1. Terapi Pasien
Regimen Tanggal
Nama obat Indikasi
dosis 14/11 15/11 16/11 17/11 18/11 19/11 20/11 21/11
Penanganan Ascites
(membantu pengurangan
1 A/12
Inj.Furosemid cairan) melalui mekanisme √ √ √ √ √ √ √ √
jam
diuretik

Antibiotik untuk 1g/12

Inj.Ceftriaxone √ √ √ √ √ √ √ √
penanganan pneumonia jam
Antibiotik untuk 1x250
Azitromicin √ √ √
penanganan pneumonia mg
Penanganan/mentenance 1x150
Irbesartan √ √ √ √ √ √ √ √
hipertensi mg
Penanganan iscemik hard
Aspilet 1x80 mg √ √ √ √ √ √
disease
Menurunkan kadar
homosistein (merupakan
Asam Folat asam amino yang 3x1 tab √ √ √ √ √ √ √ √
mengandung sulfur yang
berhubungan erat dengan
 methionin dan sistein.
Penimbunan homosistein
akan menyebabkan
sitotoksik dan berakibat
pada peningkatan penyakit
kardiovaskuler
Untuk penanganan
hiperfosfatemia yang dapat
mengakibatkan terjadinya
osteodistrofi, karena pada
CaCO3 pasien dengan CKD terjadi 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √
gangguan metabolisme
fosfat dan kalium karena
produksi vitamin D di
ginjal berkurang
Penanganan hipoalbumin,
Trans.Albumin selain itu untuk indikasi √ √
ascites.
O2 Penanganan sesak nafas. 3 lpm √ √ √ √ √ √ √ √
 4.2. Problem Medik dan Drug Related Problem Pasien
Subjek / Rekomendasi &
Problem Medik Terapi Analisa DRP
Objektif Monitoring
CHF cf III ec HHD Subyektif : • Atorvastatin • Atorvastatin selain menurunkan - Monitoring Tekanan
Sesak nafas, 1x10 mg LDL & Chol. Juga menaikkan Darah
HT II udem, • Irbesartan HDL. Pemberian statin pada
1x150 mg pasien dengan dan tanpa
Obyektif : • Inj. Furosemid1 hiperkolesterol menurunkan
TD : 140/90 A/12 jam resiko relativ major coronary
event sampai 30 % dan
memberikan keuntungan yang
lebih besar pada pasien dengan
resiko yang tinggi
(Sajinadiyasa & Anwar, 2008)

• Irbesartan, pada pasien HT

dengan komplikasi CKD &
CHF direkomendasikan
menggunakan ARB atau ACEI
(JNC 7)

• Furosemid pada pasien CHF

dengan gangguan fungsi ginjal
 dimulai dari dosis 40 mg-80
mg dan dapat ditingkatkan 160
mg (Feldman, 2006)
• Diuretik dikombinasi dengan
ARB atau ACEI pada HT II
dengan komplikasi
CKD+CHF (JNC 7)

CKD stage V Obyektif : • CaCO3 3x1 CaCo3 untuk menghindari - Monitoring kadar Cr,
Awal masuk • Asam Folat 3x1 hiperfosfatemia yang dapat BUN, phosfat, kalium
RS : mengakibatkan terjadinya
BUN = 43 osteodistrofi, karena pada pasien
Cr = 3,57 dengan CKD terjadi gangguan
metabolisme fosfat dan kalium
karena produksi vitamin D di
ginjal berkurang (Ferreira et al,
2008)

Asam Folat , diindikasikan untuk

menurunkan kadar homosistein
(merupakan asam amino yang
mengandung sulfur yang
 berhubungan erat dengan
methionin dan sistein.
Penimbunan homosistein akan
menyebabkan sitotoksik dan
berakibat pada peningkatan
penyakit kardiovaskuler
(Darmajaya & Ketut, 2006)

Ascites Subyektif : Inj. Furoseemid 1 Penggunaan furosemid dan Monitoring kadar

Sesak, A/12 jam spirinolakton untuk mengatasi creatinin,natrium, dan
bengkak, ascites melalui mekanisme kalium.
perut diuretik. Tetapi pada pasien dgn
membesar CrCl <30 ml/menit maka tidak
Obyektif : diberikan spirinolakton
USG
Abdomen

CAP Obyektif :  Inj.Cefrtoaxone Ceftriaxone digunakan untuk Monitoring sesak nafas

Pemeriksaan 1g/12 jam pengobatan CAP biasanya
Thorax :  Azitromicyn dikombinasi dengan Azitromicin
RAB (+) 1x250 mg (Francisca, 2007).
Vesikuler (+)
Ceftriaxon diberikan secara IV
 dengan dosis 1 g/hari atau
2g/hari untuk kasus infeks berat
dan usia > 65 tahun (lacy et
al,2009).

Azitromicin  secara
konservatif pengobatan
dilakukan selam 7 hari tetapi
untuk kombinsi dapat
dipersingkat sampai 3 hari
(Francisca, 2007)
DM2NO Obyektif : - - Belum Pemberian insulin kerja
GDS :160 diterapi cepat (rapid acting
GDP : 150 insulin).
2JPP :171
Monitoring ketat kejadian
hipoglikemi.

Hipoalbumin Obyektif : Trans.Albumin Albumin diberikan untuk - Monitoring kadar Alb.

Alb : 1,84 20 % penanganan hipoalbumin sampai
kadar albumin >2,5 dan menarik
cairan ke dalam sel untuk
 kemudian dikeluarkan oleh
diuretik.

Ulkus Decubitus Subyektif : Peningkatan status Memperbaiki keadaan umum Monitoring keadaan
Lecet dan kesehatan pasien penderita. Seperti mengatasi peradangan
peradangan di hipoalbumi dan DM.
bagian Mengurangi/memeratakan faktor
pinggul,bokon tekanan yang mengganggu aliran
g dan siku darah  Alih posisi/alih
baring/tidur selang seling, paling
lama tiap dua jam, Kasur khusus
untuk lebih membagi rata
tekanan yang terjadi pada tubuh
penderita, misalnya; kasur
dengan gelembung tekan udara
yang naik turun, kasur air yang
temperatur airnya dapat diatur.
 Catatan: (profil obat)
No Nama obat Indikasi Mekanisme & dosis
1 Furosemid Edema karena Furosemida adalah suatu derivat
gangguan jantung, asam antranilat yang efektif
ganguan ginjal dan sebagai diuretik. Mekanisme kerja
sirosis hati. furosemida adalah menghambat
penyerapan kembali natrium oleh
sel tubuli ginjal.
Furosemida meningkatkan
pengeluaran air, natrium, klorida,
kalium dan tidak mempengaruhi
tekanan darah yang normal.
2. Irbesartan Penanganan ARB menghambat angiotensin II
hipertensi. berkaitan dengan reseptornya
(AT1) yang memiliki efek buruk
seperti vasokonstriksi, sekresi
aldosteron, pembebasan
katekolaion, proliferasi dan
hipertrofi.Penurunan aldosteron
akan menurunkan retensi natrium
dan air.
Efek samping Monitoring
Efek samping jarang terjadi dan relatif Monitoring
ringan seperti : mual, muntah, diare,
keseimbangan
ruam kulit, pruritus dan penglihatan
kabur, pemakaian furosemida dengan elektrolit
dosis tinggi atau pemberian dengan
jangka waktu lama dapat
menyebabkan terganggunya
keseimbangan elektrolit.
Sakit kepala, nyeri musculoskeletal Monitoring tekanan
dan trauma, pusing, lemes, diare, darah
batuk, mual, muntah, nyeri dada,
dyspepsia, edema, nyeri abdomen,
takikardi.
3. Asam Folat Menurunkan kadar Munurunkan asam amino yang Pusing, mual, muntah, gangguan Monitoring kadar
homosistein mengandung sulfur yang pencernaan seperti diare. phosfat dan kalium
berhubungan erat dengan
methionin dan sistein. Penimbunan
asam amino yang mengandung
sulfur akan menyebabkan
sitotoksik dan berakibat pada
peningkatan penyakit
kardiovaskuler (Darmajaya &
Ketut, 2006)

4 CaCO3 Penanganan Menurunkan hiperfosfatemia yang Pusing, mual, muntah, gangguan Monitoring kadar
hiperphosfatemia dapat mengakibatkan terjadinya pencernaan ringan seperti diare, phosfat dan kalium
pada CKD osteodistrofi, karena pada pasien kadang terjadi konstipasi.
dengan CKD terjadi gangguan
metabolisme fosfat dan kalium
karena produksi vitamin D di
ginjal berkurang (Ferreira et al,
2008)
5 Atorvastatin Menurunkan LDL Zat aktif penurun kolesterol darah Trombositopenia, reaksi alergi
& Chol,menaikkan golongan statin dengan (termasuk anafilaksis), ruptur tendon,
HDL. Pemberian penghambat/inhibitor HMG-CoA mialgia, kenaikan berat badan,
statin pada pasien reduktase, yaitu senyawa yang hypoesthesia, amnesia, pusing,
dengan dan tanpa dapat menghambat konversi enzim sindrom Stevens-Johnson, toxic
hiperkolesterol HMG-CoA reduktase menjadi epidermal necrolysis, erythema
menurunkan resiko mevalonat sehingga menghambat multiforme, bullous rashes,
relativ major pembentukan kolesterol endogen. rhabdomyolysis, nyeri punggung,
coronary event nyeri dada, edema perifer dan
sampai 30 % dan kelelahan.
memberikan
keuntungan yang
lebih besar pada
pasien dengan
resiko yang tinggi
(Sajinadiyasa &
Anwar, 2008)
6 Ceftriaxone Ceftriaxone Efek bakterisida ceftriaxone Gangguan GI, reaksi kulit, Monitoring sesak
(antibiotic) dihasilkan akibat penghambatan hematologi, sakit kepala, pusing, nafas
digunakan untuk sintesis dinding kuman. reaksi anafilaktik, nyeri di tempat
pengobatan CAP. Ceftriaxone mempunyai stabilitas suntik (IM), flebitis (IV). Reversibel.
yang tinggi terhadap beta-
laktanase, baik terhadap
penisilinase maupun
sefalosporinase yang dihasilkan
oleh kuman gram-negatif, gram-
positif.
7 Azitromicyn Antibiotik, terapi Azitromisin beraksi menghambat Mual, rasa tidak nyaman di perut, Monitoring sesak
kombinasi sintesis protein mikroorganisme muntah, kembung, diare, gangguan nafas
penanganann dengan mengikat ribosom subunit pendengaran, nefritis interstisial,
infeksi saluran 50S. Azitromisin tidak mengusik gangguan ginjal akut, fungsi hati
nafas. pembentukan asam nukleat. abnormal, pusing/vertigo, kejang, sakit
Azitromisin aktif terhadap kepala.
mikroorganisme berikut
berdasarkan in vitro dan infeksi
klinis.
8 Albumin Penanganan Merupakan protein serum dengan Keluhan yang mungkin timbul : Monitoring kadar
hipoalbumin jumlah paling besar memiliki demam, nausea, menggigil, dan albumin, segera
beberapa fungsi penting. Albumin urtikaria, toksisitas aluminium pada hentikan apabila
menjaga tekanan onkotik koloid gagal ginjal, hipokalsemia karena sudah mencapai
plasma sebesar 75-80 % dan albumin mengikat kalsium, kadar Alb yang
merupakan 50 % dari seluruh Hipervolemia dan gangal jantung diinginkan
protein tubuh. Jika protein plasma kongestif, bila albumin berlebihan.
khususnya albumin tidak dapat
lagi menjaga tekanan osmotic
koloid akan terjadi
ketidakseimbangan tekanan
hidrostatik yang akan
menyebabkan terjadinya edema.
V. Pembahasan

National Kidney Foundation (NKF) mendefinisikan penyakit gagal ginjal kronik

(CKD) seperti kerusakan ginjal atau filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 60
mL/min/1.73 m2 untuk 3 bulan atau lebih dalam kurun waktu yang sama. Apapun
etiologi yang mendasari, penghancuran massa ginjal dengan sclerosis ireversibel dan
hilangnya nefron menyebabkan penurunan progresif GFR.
Pada kasus ini terjadi kerusakan ginjal yang didiagnosis pada stage V, yang
ditanda dengan peningkatan creatinin dan BUN. Pasien mendapatkan terapi CaCO3 dan
Asam Folat dari awal masuk rumah sakit dan seterusnya. CaCO3 digunakan untuk
menghindari hiperfosfatemia yang dapat mengakibatkan terjadinya osteodistrofi, karena
pada pasien dengan CKD terjadi gangguan metabolisme fosfat dan kalium yang
disebabkan oleh menurunnya produksi vitamin D di ginjal. Selain itu pasien juga
mendapatkan terapi Asam folat untuk menurunkan kadar homosistein. Homosistein
merupakan asam amino yang mengantung sulfur yang berhubungan erat methionin dan
sistein. Penimbunan homosistein akan menyebabkan sitotoksik dan berakibat pada
peningkatan penyakit kardiovaskuler. Penggunaan CaCO3 dan asam folat sudah sesuai
dengan guideline yang ada.
 Ny.SS juga mengalami CHF cf III ec HHD dan HT II yang ditandai dengan sesak nafas,
edeme serta peningkatan tekanan darah yang terkontrol dengan obat. Pada awal masuk rumah
sakit, CHFnya diduga karena IHD sehingga mendapatkan terapi Aspilet tetapi setelah
pemeriksaan lebih lanjut ternyata CHFnya karena Hypertensi hard diseases (HHD) sehingga
penggunaan aspilet dihentikan. Pasien mendapatkan terapi Irbesartan untuk mengontrol tekanan
darahnya. Hal ini sudah sesuai dengan JNC 7 bahwa pasien Hipertensi dengan CKD dan CHF
direkomendasikan menggunakan terapi golongan ARB atau ACE Inhibitor.

Terapi lain yang diperoleh adalah atorvastatine dan furosemid. Furosemid pada pasien CHF
dengan gangguan fungsi ginjal dimulai dari dosis 40 mg-80 mg dan dapat ditingkatkan 160 mg
(Feldman, 2006). Diuretik dikombinasi dengan ARB atau ACEI pada HT II dengan komplikasi
CKD+CHF. Atorvastatin digunakan pada pasien dengan dan tanpa hiperkolesterol yang dapat
menurunkan resiko relativ major coronary event sampai 30 % dan memberikan keuntungan
yang lebih besar pada pasien dengan resiko yang tinggi (Sajinadiyasa & Anwar, 2008) Hal ini
juga sesuai pada guideline ACC/AHA Unstable Angina Guideline Update.
 Problem medic lain yang dialami pasien adalah ascites yang ditandaai dengan perut
membesar dan terasa membeseseg, dan dari hasil USG abdomen terdapat kelebihan cairan
ascites. Untuk mengatasi ascitesnya diberikan terapi furosemid untuk mengeluarkan kelebihan
cairan. Kondisi terjadi karena hipoalbumin yang juga dialami oleh pasien yang juga ditandai
dengan kadar Albumin pasien rendah yaitu 1,84 dan mendapatkan terapi trans.Albumin 20 %.
Albumin diberikan selain untuk pengatasan hipoalbumin sampai kadar albumin ≥ 2,5 juga
diberikan untuk menarik cairan ke dalam sel untuk kemudian dikeluarkan oleh diuretik.
 Diagnosa lain dari Ny.SS adalah CAP (Community acquired pneumonia) yang ditandai
dari hasil pemeriksaan thorax yang menunjukkan adanya Ronki (RAB +) dan vesikuler (+).
Terapi yang diberikan untuk pasien CAP adalah inj.Ceftriaxon yang diberikan 1gram/12 jam
secara i.v atau dosisnya ditingkatkan 2g/hari untuk kasus infeks berat dan usia > 65 tahun. Hal
ini sesuai dengan DIH 2009. Antibiotik lain yang diperoleh untuk CAP adalah azitromicyn
dengan dosis 1x250 mg selama 3 hari. Secara konservatif pengobatan dengan azitromicyn
dilakukan selam 7 hari tetapi untuk kombinsi dapat dipersingkat sampai 3 hari (Francisca, 2007).
 Pada kasus ini pasien yang memiliki riwayat DM sejak 5 tahun dengan riwayat penggunaan
insulin Novomix dengan dosisi 6-0-4 tetapi tidak secara rutin. Di rumah sakit didiagnosa
DM2NO dimana nilai GDP :150,GDS:160, dan 2JPP : 171 dan dengan nilai seperti itu
menunjukkan nilai yang diatas normal sejak awal masuk rumah sakit sampai seterusnya. Tetapi
untuk diagnose ini belum diterapi, maka disarankan untuk pemberian insulin kerja cepat (rapid
acting insulin) dengan monitoring hipoglikemi secara ketat.

Setelah beberapa hari dirawat di rumah sakit pasien mengalami ulcus decubitus yaitu
kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat, ditandai dengan Lecet dan peradangan di
bagian pinggul,bokong dan siku. Untuk masalah ini cukup diatasi dengan peningkatan status
kesehatan pasien dengan memperbaiki keadaan umum penderita. Seperti mengatasi hipoalbumi
dan DM. Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah (alih
posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam). Kasur khusus untuk lebih
memambagi rata tekanan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung
tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur. Selain itu dilakukan
perawatann luka/peradangan untuk menghindari terjadinya infeksi pada bagian yang meradang.
 Daftar Pustaka

Anonim, 2004, The Sevent Report of the Joint National Commite on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, U.S. Department of Health and
Humand Services. 2004.

Darmaja, I.M., dan Ketut, S. 2006, Perbandingan efek Asam Folat Dosis Standar dengan Dosis
Tinggi terhadap Hiperhomosisteinemia pada Gagal Ginjal dengan Homodialisis
Reguler, J.Penyakit Dalam, 7; 92-101.

David. D. Effects of Atorvastatin on Stroke in Patients With Unstable Angina or Non-Q-Wave

Myocardial Infarction : A Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive
Cholesterol Lowering (MIRACL) Substudy. Circulation. 2002;106:1690-1695

Feldman, A.M, 2006, Heart Failure Pharmacologic Management, Blackwell Publishing Inc,
Massachusetts.

Ferreira, A., Joao, M.F., Marie, C.M., Celia, G., Jose, G., Carlos, O., et al. 2008, “Effect of
Savelamer Hydrocloride and Calcium Carbonate on Renal Osteodystrophy in
Hemodialysis Patients,” J Am Soc Nephrol, 19; 405-412

Lacy, C.F., Lora, L.A., Morton, P.G., Leonard,L.L. 2012, Drug Information handbook A
Comprehensive Resource for All Clinicians and healthcare Professionals, 21th ed,
Lexi-Comp Inc, Ohio

McMurray, J.J.V., Stamatis, A., Stefa, D.A., Angelo, A., Michael, B., Kenneth, D., et al. 2012, “
ESC Guidelines for The Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart
Failure,” Ear Heart J, 33;1787-1847.

Perkeni, 2011, Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia,
Pekumpulan Endokrinologi Indonesia, Jakarta.
Sanjinadiyasa dan Anwar, S, 2008. “ Efektivitas Obat Penurun Kolesterol Statin dalam
Menurunkan Kejadian Kardiovaskuler pada Sindrom Koroner Akut,” J Penyakit
Dalam, 9;66-74.

Tatro, D.S. 2009. Drug Interaction Facts; The Authority on Drug Interactions, Wolters Kluwer
Health Inc, California