CAD 3 VD ai APS CCS II, DSE (+), DM

2 OBESE, AKI dd ACUTE ON CRF

NUR AIDA
1807045017
 IDENTITAS PASIEN
 Nama/No RM : Tn FXD/ 01-90-1x-xx
 Bangsal : Wisnumurti 2
 Usia : 71 tahun
 BB/TB : 82 kg/166 cm
 Status : BPJS JKN PBI
 Riwayat alergi :-
 Dokter DPJP : dr. Irsad Andi Arso. Sp. PD, Sp. JP
 Tanggal MRS : 03 November 2019
 Tanggal KRS : 06 November 2019
DATA SUBYEKTIF
 KU : Hendak CAG, Pasien mengeluhkan nyeri dada hilang
timbul. Sesak (+) hilang timbul, memberat terutama
bila aktivitas
 RPD : DM
 RPO : Insulin
 TANDA KLINIK

Kondisi 03/11 04/11 05/11 06/11

Nyeri dada + - - -

Sesak + + + -
Data Obyektif
VITAL SIGN
Nilai Tanggal
Vital Sign
Normal 03/11 04/11 05/11 06/11
TD 140/90 120/60 150/80 160/80 160/90
mmHg
Nadi 60-100x/mnt 78 86 72 74
RR 14 ‒ 20 20 20 20
20x/mnt
Suhu 36,5 ‒ 37,5 36,5 36,8 36,8 37
SPO2 95-100% 98% 98% 98%
 Respiratory Rate
25
Nadi
20 80
15 75
10 70
5
65
0
3-Nov 4-Nov 5-Nov 6-Nov 60
3-Nov 4-Nov 5-Nov 6-Nov

Suhu Tubuh
37.2
37
36.8
36.6
36.4
36.2
3-Nov 4-Nov 5-Nov 6-Nov
HASIL LAB
Jenis Hasil Rujukan Jenis Hasil Rujukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
3/11 3/11 4/11 5/11
Leukosit 8,48 4,5-11,5 103/µL Cr 1,50 0.8-1,3 mg/dL

Eritrosit 4,97 4,60-6,0 106/µL HBsAg Non Non reaktif

reaktif

HB 12,9 13 – 18 g/dl Na 140 136-145 mmol/L

Trombosit 316 150-450 103/µL K 4,06 3,5-5,10 mmol/L

PPT 15 12,3-15,3 detik Cl 106 98-107 mmol/L

APPT 36,2 27,9-37 detik GDS 144 74-140 mg/dL

Albumin 3,60 3,40-5,0 g/dL GDP - 118 120 108-125 mg/dl

(06:00)
204
SGOT/AST 22 15-37 U/L INR 1,10 0,9-1,10
SGPT 36 12-78 U/L
BUN 24,9 8-23 mg/dL
DATA PENUNJANG
Procedure Log 05/11/2019
1.LM distal stenosis 20%
2.LAD CTO proximal
3.LCx Priximal subtotal olusi, distal mengisi PL
4.RCA proksimal CTO, distal mendapat aliran dari bridging
kolateral SA Branch dan PDA memberikan aliran ke septal
dan distal LAD, sirkulasi koroner dominan kanan
Kesan :
CAD-3VAD
Profil pengobatan
Tanggal
Nama Obat Dosis Rute
03/11 04/11 05/11 06/11
ISDN 5 mg/KP po

Furosemid 40mg/24jam Po √ √ √ √

Miniaspi 80mg/24 jam po √ √ v √

Bisoprool 5mg/24 jam po √ √ √ √

Simvastatin 20 mg/24 jam po √ √ √ √

Candesartan 16 mg/24 jam po √ √ √ √

Nitrocaf 2,5 mg/12 jam po √ √ √ √

CPG 300 mg po √ √ - √

Levemir 0-0-0-20 sc - √ √ √

Novorapid 13-13-13 sc - √ √ √
Novorapid extra 5 unit sc - - √ -
Amlodipin 10mg/24jam po
- - √ √

PCA Extra po
- - √ -
 Klirens Creatinin (Nilai GFR)
Pemeriksaan Tanggal 03/11 (Creatinin = 1,5 mg/dl)

Cockroft-Gault = 52,39 ml/min (stage 3)

KDIGO, 2012
Keamanan terapi pada Geriatri
Start

Stop

Furosemid
40mg/24 jam

Beers

Kesimpulan Terapi dilanjutkan

STOP START Toolkit Supporting Medication Review, 2016

 Start

Stop

Miniaspi -
80 mg/ 24 jam

Beers

Kesimpulan Terapi dilanjutkan

STOP START Toolkit Supporting Medication Review, 2016

American Geriatrics Society, 2015
 Start

Stop

Bisoprolol -
5 mg/ 24 jam

Beers

Kesimpulan Terapi dilanjutkan

STOP START Toolkit Supporting Medication Review, 2016

 Start

Stop

Simvastatin -
20 mg/ 24 jam

Beers

Kesimpulan Terapi dilanjutkan

STOP START Toolkit Supporting Medication Review, 2016

 Start

Stop

Candesartan -
5 mg/ 24 jam

Beers

Kesimpulan Terapi dilanjutkan

STOP START Toolkit Supporting Medication Review, 2016

 Start

Stop

Klopidogrel -
300 mg

Beers

Kesimpulan Terapi dilanjutkan

STOP START Toolkit Supporting Medication Review, 2016

 Start

Stop

Amlodipin -
10mg/24 jam

Beers

Kesimpulan Terapi dilanjutkan

STOP START Toolkit Supporting Medication Review, 2016

PROFIL OBAT
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Furosemid(40mg/24j Oral • Bioavailabilitas: 47- Menghambat Hyperurisemia (40%)
am) Hipertensi 64% reabsorpsi Hipokalemia (14-60%)
Dewasa: 40-80 mg natrium dan
• Ikatan protein :
setiap hari, sendiri klorida dalam
atau dalam 91-99% asendens Henle
kombinasi dengan • Metabolisme: dan tubulus ginjal
antihipertensi pada hati (~10%), distal,
lainnya. mengganggu
• T1/2 :
sistem
30-120 menit (fungsi cotransport yang
ginjal normal, 9jam mengikat klorida,
(Stage akhir gagal sehingga
ginjal) menyebabkan
peningkatan
• Ekskresi:
ekskresi air,
Urine 50% natrium, klorida,
• Vd : 0,2 L/Kg magnesium, dan
kalsium

Drugs Information Handbook Ed 17, 2009

MIMS, 2019
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Miniaspi (80 Stroke iskemik • Onset : 5-30 minutes Mekanisme : Angioedema
mg/24jam) akut, Angina • Ikatan protein : Ireversibel Brochospasm
pektoris, infark plasma: 25% to 60% menghambat GI pain, ulceration
miokard enzim Hepatotoxicity
• VD; 170 ml/kg
siklooksigenase- Platelet agregation
Dewasa: Untuk • Metabolisme: 1 dan 2 (COX-1 inhibition
pencegahan primer: Dihidrolisis menjadi dan 2), yang
Memuat: 150-300 salisilat (aktif) oleh menghasilkan
mg. esterase dalam mukosa penurunan
GI, sel darah merah, pembentukan
cairan sinovial, dan prekursor
darah; metabolisme prostaglandin;
salisilat terjadi terutama memiliki sifat
oleh konjugasi hati; jalur
antiplatelet,
antipiretik,
metabolisme jenuh
analgesik, dan
T1/2: antiinflamasi.
15-20 menit; Salisilat
(tergantung dosis): 3 jam
pada dosis rendah (300-
600 mg), 5-6 jam
(setelah 1 g), 10 jam
dengan dosis lebih tinggi
Ekskresi :
Urin (75% sebagai asam Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
salicyluric, 10% sebagai MIMS, 2019
asam salisilat)
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Bisoprolol (5mg/24 Awalnya, 5 mg • Onset : 1-2 jam Mekanisme : Pusing (10%)
jam) sekali sehari • Ikatan protein : Bisoprolol secara Insomnia (8% -10%)
disesuaikan selektif dan Bradyarrhythmia
menurut respons. 30 % kompetitif (9%)
Dosis biasa: 10 mg • Metabolisme : memblokir reseptor Infeksi saluran
sekali sehari. Secara luas β1-adrenergik pernapasan atas
Maks: 20 mg dimetabolisme di tetapi memiliki (5%)
setiap hari hati terutama sedikit atau tidak Diare (4%)
berpengaruh pada Rhinitis (4%)
melalui oksidasi
reseptor β2 kecuali Arthralgia (3%)
oleh CYP3A4 pada dosis tinggi Batuk (3%)
(sekitar 95%) dan (≥20 mg). Dispnea (2%)
enzim CYP2D6. Mual (2%)
Mengalami Faringitis (2%)
metabolisme first- Sinusitis (2%)
pass yang Muntah (2%)
signifikan (sekitar
10-20%).;
• T1/2: 9-12 jam
• Ekskresi :
Melalui urin (sekitar
50% sebagai obat
tidak berubah dan
50% sebagai
metabolit tidak aktif) Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
dan melalui feses MIMS, 2019
(<2%).
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Simvastatin (20 mg/24 Pengurangan • Absorbsi: Diserap Mekanisme : Elevasi CPK (> 3x
jam) risiko dengan baik dari Simvastatin, agen ULN) (5%)
kardiovaskular saluran GI (85%). antilipemik, adalah
inhibitor kompetitif Sembelit (2%)
Ketersediaan
Dewasa: Pasien HMG-CoA
berisiko tinggi hayati: <5%. Waktureduktase, enzim Infeksi saluran
(mis. Pasien dg untuk memuncak yang pernapasan atas
DM atau konsentrasi mengkatalisis (9%)
aterosklerotik CV): plasma: 1-2 jam. langkah awal dan
20-40 mg sekali • Distribusi: pembatasan laju Perut kembung (1-
sehari. Pasien dalam biosintesis 2%)
Pengikatan protein
dengan risiko kolesterol. Ini
sedang: 10 mg plasma: Sekitar
mengurangi Transaminase
sekali sehari. 95%. kolesterol total, meningkat (> 3x
• Metabolisme: Hati kolesterol LDL dan ULN) (1%)
melalui isoenzim trigliserida dan
CYP3A4 menjadi β- meningkatkan Sakit kepala (3-7%)
kadar kolesterol
hydroxyacid
HDL. Mialgia (5%)
(metabolit aktif
utama). Eksim (5%)
• Ekskresi: Terutama
melalui feses (60%
sebagai metabolit);
urin (10-15%,
bentuk tidak aktif).
Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
Paruh eliminasi: 1,9 MIMS, 2019
jam (metabolit
aktif).
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Candesartan (16mg/24 Oral Onset : 2-3 jam Candesartan Pusing, sakit kepala,
jam) Gagal jantung menghambat vertigo, sakit
Dewasa: Awalnya, Durasi:> 24 jam pengikatan punggung, infeksi
4 mg sekali sehari, angiotensin II saluran pernapasan
dapat digandakan Distribusi: Vd: 0,13 L / dengan reseptor atas, faringitis,
pada interval tidak kg AT1 di banyak rinitis, hipotensi,
<2 minggu. Maks: jaringan (mis. Otot hiperkalemia,
32 mg sekali Pengikatan protein: polos pembuluh peningkatan
sehari. 99% darah, kelenjar krveatinin serum.
adrenal) yang
Oral Metabolisme: Untuk mengarah pada
Hipertensi candesartan oleh sel- blokade
Dewasa: Awalnya, sel dinding usus vasokonstriksi dan
8 mg sekali sehari pelepasan
disesuaikan Ketersediaan hayati: aldosteron.
menurut respons. 15%
Pemeliharaan: 8
mg sekali sehari. Eliminasi paruh waktu
Maks: 32 mg / hari (tergantung dosis): 5-
sebagai dosis 9 jam
tunggal atau dalam
2 dosis terbagi. Waktu mencapai
Pasien dg puncak: 3-4 jam
penurunan volume
intravaskular: Ekskresi: Urin (26%)
Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
Awalnya, 4 mg MIMS, 2019
sekali sehari
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Nitrocaf (2,5mg/12 Angina / • onset: dalam 1- Mekanisme : Sakit kepala 50-60%
jam) penyakit arteri 4 jam Bekerja dengan
koroner: relaksasi otot polos, Hipotensi 4%
• Durasi efek
menghasilkan efek
Oral: 2,5-9 mg antianginal: vasodilator pada Takikardia
2-4 kali / hari Hingga 12 jam vena perifer dan
(hingga 26 mg 4 • Ketersediaan arteri dengan efek Pusing
kali / hari) hayati: 38,5% yang lebih menonjol
pada vena. Sakit kepala ringan
• Protein binding:
Terutama
11-60% mengurangi Penglihatan kabur
• Vd: 3 L / kg kebutuhan oksigen
• Metabolisme: jantung dengan Flushing
Hati, situs mengurangi preload
(tekanan akhir-
ekstrahepatik:
diastolik ventrikel
dinding kiri); dapat
pembuluh darah, mengurangi
sel darah merah afterload secara
• Metabolit: 1,3- sederhana;
glyceryl dinitrate, melebarkan arteri
koroner dan
1,2-glyceryl
meningkatkan aliran
dinitrate, & kolateral ke daerah
glyceryl iskemik
mononitrate
(tidak aktif) Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
MIMS, 2019
• Ekskresi: urin
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Klopidogrel (300mg) Oral Absorbsi Clopidogrel secara Infeksi saluran
Sindrom koroner Ketersediaan hayati:> selektif pernapasan atas
akut 50% menghambat (8,7%)
Dewasa: Dosis Onset: 2 jam adenosin difosfat
pemuatan: 300 mg Waktu serum puncak: (ADP) dari Nyeri dada (8,3%)
untuk pasien <75 0,75 jam pengikatan pada
tahun. reseptor P2Y12 Sakit kepala (7,6%)
Distribusi plateletnya dan
Ikatan Protein : 98% aktivasi selanjutnya Sindrom flu (7,5%)
dari kompleks
Metabolisme glikoprotein GPIIb / Arthralgia (6%)
Dimetabolisme di hati IIIa sehingga
oleh enzim hati mengurangi Nyeri (6%)
CYP450 (in vitro oleh agregasi platelet.
CYP3A4, CYP2C19 Pusing (6%)
[terutama], yang lain)
untuk menghasilkan
metabolit aktif dan
juga oleh esterase
untuk menghasilkan
metabolit tidak aktif

Eliminasi
Waktu paruh: 6 jam
(obat induk); 30 mnt
(metabolit aktif)
Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
MIMS, 2019
Ekskresi: Urin (50%),
tinja (46%)
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Levemir (0-0-0-20) diabetes tipe 2 : Absorbsi : Insulin dan Hipoglikemia,
0,1-0,2 unit / kg Ketersediaan hayati: analognya lipodistrofi, pruritus,
sekali sehari di 60% SC; diserap menurunkan ruam, peningkatan
malam hari atau dengan baik glukosa darah berat badan, retensi
10 unit sekali atau Onset: 3-4 jam dengan natrium, dan edema.
dua kali sehari. onset: 6-8 jam (tidak menstimulasi Reaksi di tempat inj,
Sesuaikan dosis diucapkan; dirilis pengambilan mis. rasa sakit,
untuk mencapai dengan kecepatan glukosa perifer, gatal, gatal-gatal,
target glikemik konstan lebih dari 24 terutama oleh otot bengkak dan
jam) rangka dan lemak, peradangan
Durasi: Hingga 24 dan dengan
jam (kisaran 5.7-23.2 menghambat
jam) produksi glukosa
hati; insulin
Distribusi menghambat
Ikatan protein: 98% lipolisis dan
terikat pada albumin proteolisis dan
Vd: 0,1 L / kg meningkatkan
sintesis protein;
Eliminasi target termasuk otot
Penghapusan paruh: rangka, hati, dan
5-7 jam (tergantung jaringan adiposa
dosis)
Ekskresi: Urin
Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
MIMS, 2019
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Novorapid (13-13-13) Diabetes mellitus Ketersediaan hayati: Insulin aspart, Hipoglikemia;
Dewasa: Berikan SC, diserap dengan analog insulin edema; pruritus;
5-10 menit baik (2-3 kali lebih manusia yang ruam; reaksi
sebelum makan. cepat dari insulin bekerja cepat, hipersensitivitas;
Kisaran biasa: 0,5- biasa) menurunkan kadar lipoatrofi atau
1 unit / kg / hari Onset: 0,2-0,3 jam; 1- glukosa darah; itu lipohipertrofi dengan
3 jam (efek puncak) mengatur SC Inj
Durasi aksi: 3-5 jam metabolisme
Waktu plasma karbohidrat, protein
puncak: 40-50 menit dan lemak dengan
menghambat
produksi glukosa
Distribusi dan lipolisis hati,
Protein terikat: <10% dan meningkatkan
Vd: 0,26-0,36 L / kg pengambilan
glukosa perifer
Metabolisme
Hati (> 50%); ginjal
(30%); jaringan / otot
adiposa (20%)

Eliminasi
Waktu paruh: 81 mnt
Ekskresi: Urin
Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
MIMS, 2019
Nama Obat Dosis Literatur Farmakokinetik Farmakologi Efek Samping
Amlodipin (1 x 10 mg) Hipertensi Absorbsi Amlodipine, Edema (1,8-10,8%)
2.5-5 mg / hari PO Ketersediaan hayati: penghambat Ca- Sakit kepala (7,3%)
pada awalnya; 64-90% channel Kelelahan (4,5%)
dapat ditingkatkan Onset: 24-96 jam dihydropyridine, Palpitasi (0,7-4,5%)
2,5 mg / hari setiap Durasi: 24 jam (efek mengurangi Pusing (1.1-3.4%)
7-14 hari; tidak antihipertensi) resistensi pembuluh Mual (2,9%)
melebihi 10 mg / Waktu plasma darah perifer dan
hari PO; puncak: 6-12 jam TD dengan
pemeliharaan: 5- merelaksasikan otot
10 mg / hari PO Distribusi polos pembuluh
Protein terikat: 93- darah koroner dan
Penyakit Arteri 98% vasodilatasi jantung
Angina & Koroner Vd: 21 L / kg melalui
Pengobatan penghambatan
angina stabil Metabolisme masuknya ion Ca
kronis, angina Dimetabolisme luas di transmembran ke
vasospastik hati oleh CYP3A4 dalam otot polos
(Prinzmetal atau Metabolit: analog jantung dan
varian angina), piridin (tidak aktif) pembuluh darah.
dan CAD
2.5-10 mg / hari Eliminasi
PO pada awalnya; Waktu paruh: 30-50
pemeliharaan: 10 jam
mg / hari PO Ekskresi: Urin (10%
[obat tidak berubah];
Angina 60% [metabolit tidak
2,5-10 mg / hari aktif]) Drugs Information Handbook Ed 17, 2009
PO; pemeliharaan: MIMS, 2019
10 mg / hari
DOSIS OBAT
Nama Obat Dosis yang diberikan Dosis Literatur Analisis
ke pasien
Furosemid 40 mg /12 jam 40-80 mg sehari Tepat dosis

Miniaspi 80mg/24 jam 150-300 mg Tepat dosis

Bisoprolol 5mg/24 jam Awalnya, 5 mg /24 jam. Tepat dosis

Dosis biasa: 10 mg/ hari,
Maks: 20 mg setiap hari
Simvastatin 20mg/24 jam 20-40 mg sekali sehari Tepat dosis

Candesartan 16 mg/ 24 jam 8 mg sekali sehari. Maks: Tepat dosis

32 mg / hari sebagai
dosis tunggal atau dalam
2 dosis terbagi
Nitrocaf 2,5 mg/12 jam 2,5-9 mg 2-4 kali / hari Tepat dosis
(hingga 26 mg 4 kali /
hari)

Drugs Information Handbook Ed 17, 2009

MIMS, 2019
 Nama Obat Dosis yang diberikan Dosis Literatur Analisis
ke pasien
Klopidogrel 300 mg Dosis pemuatan: 300 mg Tepat dosis
untuk pasien <75 tahun.
Novorapid 13-13-13 0,5-1 unit / kg / hari Tepat dosis

Amlodipin 1x10 mg Awalnya, 5 mg /24 jam. Tepat dosis

Dosis biasa: 10 mg/ hari,
Maks: 20 mg setiap hari
Simvastatin 20mg/24 jam 20-40 mg sekali sehari Tepat dosis

Drugs Information Handbook Ed 17, 2009

MIMS, 2019
Analisa
a). Interaksi obat
1.Simvastatin – Amlodipine (moderate)
Amlodipine dapat secara signifikan meningkatkan konsentrasi plasma simvastatin dan
metabolit aktifnya, asam simvastatin, dan mempotensiasi risiko miopati yang diinduksi
statin. Hindari penggunaan amlodipine bersamaan dengan simvastatin jika
memungkinkan

2.Beta bloker – Insulin (moderate)

Beta bloker dapat meningkatkan efek hipoglikemik insulin. Perlunya pemantauan
glukosa darah secara teratur dan amatigejala hipoglikemia

3. Furosemid – insulin (Moderate)

Furosemid dapat mengurangi efek terapi agen antidiabetes. Monitor kadar gula darah
pasien.

Drugs.com, 2019
Lexicomp, 2019
4. Aspirin – Klopidogrel (moderate)
Agen dan sifat anti platelet dapat meningkatkan toksik salisilat,resiko pendarahan
dapat terjadi. Pantau tanda tanda terjadinya pendarahan selama penggunaan
secara bersamaan

5. Nitrogliserin – Agen Anti Hipertensi (Moderate)

Agen Penurun Tekanan Darah dapat meningkatkan efek hipotensi dari agen yang
Berhubungan dengan Hipotensi. Pantau keadaan pasien dan amati tanda-tanda
hipotensi

6. Furosemide – Aspirin (Moderate)

Aspirin dapat mengurangi efek diuretik loop dan diuretik loop dapat meningkatkan
konsentrasi serum salisilat. Pantau tanda dan gejala toksisitas salisilat

7. Klopidogrel – Amlodipin (Moderate)

Amlodipin dapat mengurangi efek terapeutik klopidogrel

8. Insulun Levemir – Novorapid

Dapat meningkatkan efek hipoglikemik. Pantau tanda-tanda hipoglikemik pada
pasien
Drugs.com, 2019
Lexicomp, 2019
Kesimpulan
Kesimpulan dari kasus ini yakni :
1.Pasien dengan kasus Penyakit Jantung Koroner dengan 3 VD atas
indikasi Angina Pektoris CCS II, Diabetes Miletus tipe II dengan obesitas,
AKI dd Akut pada CRF

2.Obat yang diberikan pada pasien tepat dosis dan tidak ada interaksi yang
terjadi