INSTALASI FARMASI RSUP DR.

SARDJITO

KONSELING OBAT

NAMA : Ny. Nur Santinah

DIAGNOSE : Dispepsia, DM, HT.

ALAMAT : Jl. Getas,Tlogohadi Ngadi. Sleman

No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Informasi

1 Micardis 80 30 Tab. 1xsehari 1 Tab Diminum setelah makan,
(Telmisartan 80 mg) jangan diminum bersaan
dengan simvastatin
2 Beta One 30 Tab. 1xsehari 1 Tab Diminum setelah makan
(Bisoprolol)
3 Gensia 5 mg 30 Tab. 1xsehari 1 Tab Diminum sebelum makan
(Amlodipin 5 mg)
4 Simvastatin 10 mg 30 Tab. 1xsehari 1 Tab Diminum pada malam hari
setelah makan
5 Aspilet 30 Tab. 1xsehari 1 Tab Diminum setelah makan
6 Lansoprazole 30 Tab 1xsehari 1 Tab Diminum 1 jam sebelum
makan atau 2 jam setelah
makan.
7 Sohobion 30 tab. 1xsehari 1 Tab Diminum setelah makan pada
malam hari
8 Metformin 90 Tab. 3xsehari 1 Tab. Diminum pada saat makan
atau segera setelah makan
9 Fit Bon 30 Tab. 1xsehari 1 Tab Vitamin untuk tulang dan
sendi. Diminum stelah makan
10 Rhemacox 30 Tab. 1xsehari 1 Tab Diminum setelah makan,
untuk menghilangkan rasa
nyeri.

Yogyakarta, 20 November 2012

Apoteker

(Selpiani Astuti, S.Farm, Apt.)

 FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

Tanggal : 20 November, 2012 Pemberi Informasi : Selpiani Astuti

Melalui : Telepon/Datang/….

DATA PASIEN :
Nama : Ny.Nur Santinah/70 tahun/ P
Alamat : Jl. Getas,Tlogohadi Ngadi. Sleman
Poli/Bangsal : Jantung-Neurologi
Resep : Sohobion 500 mg Beta One
Fitbon Simvastatin
Rhemacox Aspilet
Metformin 500 mg Lansoprazole
Micardis 80 Gensia 5
Profesi : Lain-lain

KATEGORI INFORMASI

1. Cara Pemakaian Obat 5. Indikasi/Kontraindikasi

2. Efek samping 6. Farmakokinetika
3. Ketersediaan Obat 7. Stabilitas Obat
4. Interaksi Obat 8. Lain-lain…..

Informasi yang Diberikan : Secara Verbal dan tertulis

Isi Konseling :

 Cara minum obat Beberapa obat diminum setelah makan, sebelum makan dan ada juga
yang pada saat makan ata segera setelah makan.
 Indikasi dari obat-obat yang diberikan
 Kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat dalam waktu yang lama
 Stabilitas, penyimpanan obat harus pada suhu kamar, terhindar dari suhu yang ekstrim
seperti terlalu dingin atau suhu yang tinggi.

Pertanyaan Pasien/Keluarga Jawaban yang Diberikan

Setelah minum acarbose yang diresepkan bulan Kemungkinan karena efek samping dari
lalu saya menderita diare. Pada saat obatnya obatnya. Respon tubuh terhadap obat tidak
dihentikan diarenya berkurang/berhenti. Apa semuanya sama. Karena efek samping itu maka
diare itu efek samping dari acarbose? Sudah obatnya diganti dengan obat yang lebih aman,
konsultasikan sama dokter. yaitu metformin

Sumber Pustaka : MIMS Indonesia, 2012 dan Drug Information Handbook 2012

Penerima Informasi Pemberi Informasi

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

 INSTALASI FARMASI RSUP DR. SARDJITO

KONSELING OBAT

NAMA : Ny. Pariyah

DIAGNOSE : Obs. Gravis Ophtal Miophati

ALAMAT : Sleman

No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Informasi

1 Methylprednisolone 16 30 Tab. Pagi : 2 Tab. Diminum setelah makan atau
mg Siang : 1 Tab. bersamaan dengan makanan.
2 C. Lyters 1 Tube 4 x sehari 1 tetes Cara menggunakan tetes mata
mata kanan dan yang benar.
kiri

Yogyakarta, 20 November 2012

Apoteker

(Selpiani Astuti, S.Farm, Apt.)

 FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT

Tanggal : 20 November, 2012 Pemberi Informasi : Selpiani Astuti

Melalui : Telepon/Datang/….

DATA PASIEN :
Nama : Ny.Pariyah/68 tahun/ P
Alamat : Sleman
Poli/Bangsal : Poli Mata
Resep : Methylprednisolone 16 mg
S 2-I-O
C. Lyters
S 4 dd stt I ODS
Profesi : Lain-lain

KATEGORI INFORMASI

5. Cara Pemakaian Obat 5. Indikasi/Kontraindikasi

6. Efek samping 6. Farmakokinetika
7. Ketersediaan Obat 7. Stabilitas Obat
8. Interaksi Obat 8. Lain-lain…..

Informasi yang Diberikan : Secara Verbal dan tertulis

Isi Konseling :

 Cara minum obat Methylprednisolone diminum setelah makan, pagi 2 tablet dan siang
1 tablet.
 Indikasi dari obat-obat yang diberikan
 Kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat dalam waktu yang lama
 Cara penggunaan tetes mata yang benar, diteteskan 1 tetes mata kanan dan kiri.
Sebelumnya cuci tangan sampai bersih, jangan menyentuh ujung botol tetes mata. Jangan
meletakkan tutup botol menghadap kebawah saat dibuka dan tutup botol dengan rapat
setelah selesai digunakan.
 Stabilitas, penyimpanan obat harus pada suhu kamar, terhindar dari suhu yang ekstrim
seperti terlalu dingin atau suhu yang tinggi.

Pertanyaan Pasien/Keluarga Jawaban yang Diberikan

Saya sering lupa minum obat saat pagi,
bagaimana kalau seandainya saya lupa minum
obat?
Apabila lupa dan sudah masuk waktu minum
obat berikutnya maka dosis yang dilupa itu
tidak usah diminum, jangan diminum dua kali
saat siang tapi cukup minum yang dosis untuk
siang saja.

Sumber Pustaka : MIMS Indonesia, 2012 dan Drug Information Handbook 2012

Penerima Informasi Pemberi Informasi

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan