TUGAS FARMASI KLINIK

ANALISIS KASUS

Disusun oleh :

1. Mahardika Putri bestari (K100130020)

2. Vindhy Mulya Gustina (K100130131)

Kelas : B

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2016
KASUS
Ny. JM (68 tahun, 63 kg) MRS dengan keluhan badan lemas, nyeri perut sejak 5 hari sebelum
masuk RS. Nyeri hilang timbul saat berganti posisi. Berdasarkan hasil pemeriksaan pasien
mengalami asites, udem kaki, dan hematemesis melena.
Pasien memiliki riwayat hepatitis B dengan riwayat pengobatan Lamivudin, Curcuma,
Kanamycin, Laxadine dan Omeprazol.
Pasien juga memiliki riwayat penggunaan jamu pegal linu
Dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit serupa. Ayah meninggal karena stroke

SOAL
Analisa kasus diatas :
1. Analisa terapi dengan metode pemecahan masalah farmasi klinik metode SOAP.
2. Analisa apakah Ny. JM mengalami reaksi obat yang tidak dikehendaki? Obat apakah
yang dicurigai menyebabkan terjadinya ROTD serta berikan penyelesaiannya  Analisa
juga termasuk tipe ROTD apa dan hitung Naranjo scorenya (MESO).
3. Analisa ketepatan penggunaan obat/ terapi Ny. JM diatas, apakah terdapat obat yang
harus dihindari atau menyebabkan keparahan dalam gangguan hepar dan ginjal berikan
alasannya.

JAWABAN
1. CATATAN SOAP
Diagnosa: Chirosis Hepatik + ascites + CKD
Faktor Resiko Sirosis hati: Hepatitis B
Subjective :
- Badan lemas
- Nyeri perut sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk RS (hilang timbul saat berganti
posisi).
Objective :
- Tanda Vital : Stabil, dalam rentan normal kecuali tekanan darah tinggi.
- Hasil pemeriksaan : ascites, udem kaki, dan hematemesis melena
Parameter 17/5 18/5 19/5 20/5
TANDA VITAL
165/80 160/90 160/80
Tekanan Darah 170/80 (T)
(T) (T) (T)
37,5
Suhu 36 (N) 36 (N) 37 (N)
(N)
Nadi 80 88 80 82
RR 20 22 20 20
GCS 456 456 456 456
KONDISI KLINIS
Lemas √ √ √ √
Udem √ √ √ √
 Mual √ √ √ -
Perut membesar √ √ √ √
Rash √ √
HASIL
LABORATORIUM
HB 6,0 (R) 6,8 (R) 7,7 (R)
WBC ( /UL) 6.000 3800 4100
GDA (g/dL) 188
BUN (mg/dL) 44
SrCr (mg/dL) 2,5
Na (mEq/L) 130,9 (R)
K (mEq/L) 4,5 (N) 4,9 (N) 5,3 (T) 5,5 (T)
Cl (mEq/L) 95 (N)
Hb (g/dL) 10,5
21.1 24.1
HCT (%) 16,8 (R)
(R) (R)
MCV 96,8
MCH 34,5
MCHC 35,6
Albumin (g/dL) 2,0 (R) 1,9 (R) 2,0 (R)
SGOT (IU/L) N= <21 180 (T) 155 (T) 60 (T) 25 (T)
SGPT (IU/L) N <23 110 (T) 105 (T) 76 (T) 35 (T)
D- Bilirubin (mg/dL) 0,7 0,4
I- Bilirubin
0,5 0,25
(mg/dL)
PT (detik) 20” 15”
APTT (detik)
48”
koagulasi N 20’’- 45”
(memanjang)
35’’

Hasil USG menunujukkan terdapat gambaran Chirosis Hepatik dengan asites

Perhitungan Cl Cr = 21,42 mL/menit  CKD stage 4  persiapan transplantasi ginjal

Assessment :
a. Terapi pada waktu masuk RS
Terapi 17/5 18/5 19/5 20/5
Capoten 2x25mg √ √ √ √
Lasix inj 1x1 amp √ √ √ √
Letonal 1x100mg √ √ √ √
Kanamycin 4x500mg √ √ √ √
Lactulac syr 3x1 C √ √ √ √
Transamin 3x1 amp √ √ √ √
Vit K 3x1 √ √ √ √
Ceftriaxone 2x1g √ √ √ √
Albumin √ √ √ √
Omeprazole 2x10mg √ √ √ √
 Ketoprofen √ √ √ √
Diazepam 1x5mg √ √ √ √
Metoclopramide 3x10mg √ √ √ √
PRC √ √ √ √

b. Mekanisme Kerja Obat:

c. Problem Medik
1. Kasus 1
Ascites
Spironolactone (Letonal) dan Furosemide (Lasix)
- Tepat indikasi untuk terapi ascites. Spironolactone merupakan aldosteron
antagonis dan menetralkan efek dari aktivitas RAAS. Pada penyakit hepatic, tidak
hanya meningkatkan produksi aldosteron, namun metabolisme hepatic
berlangsung lama. Sehingga spironolakton dikombinasikan dengan diuretik loop
(Furosemid) untuk efek diuretik yang lebih poten.
Furosemide (Diuretik Loop) untuk terapi Hipertensi dan udem
Interaksi dengan antibiotik aminoglikosida (Kanamycin) dengan meningkatkan
ototoksisitas dan nefrotoksik, sehingga harus dimonitoring ketat fungsi ginjal.
Sedangkan dengan ACE-I menyebabkan penurunan Tekanan darah secara tajam,
sehingga dimonitoring ketat tekanan darah dan fungsi ginjal.
Letonal (Spironolactone) untuk terapi hipertensi, edema akibat payah jantung
kongestif, sirosis hati dengan ascites.
Interaksi dengan obat antihipertensi, resiko hiperkalemia meningkat dengan ACE-
I. Sehingga harus dimonitoring kadar kalium dalam darah.
- Tepat pasien, keduanya tidak kontraindikasi dengan pasien CH, ascites dan CKD.
- Tepat obat, keduanya merupakan first line untuk terapi ascites menggunakan obat
diuretik.
- Tepat Dosis Furosemide yaitu 40 mg/ hari (1 ampul x 1) dan Spironolactone 100
mg/hari, diberikan bersamaan dengan makanan
- Efek samping : Furosemide (hiperurisemia dan hipokalemia), Spironolactone
(headache, diare, gangguan GI, nausea, vomiting) (Medscape.com)
- Diperlukan monitoring serum elektrolit dan urin, BUN, kreatinin

(Dipiro, 2008 ;373)

 Portal Hipertensi : Propanolol
- Tepat indikasi karena Propanolol merupakan obat golongan non- selektif β-
blocker yang merupakan first line dari terapi portal hipertensi pada pasien dengan
sirosis hati.
- Tepat pasien karena propanolol tidak kontraindikasi dengan pasien yang juga
memiliki diagnosa CH, asites, dan CKD.
- Tepat obat, propanolol dapat menurunkan tekanan darah pasien, dan heart rate.
- Tepat dosis propanolol yaitu 10 mg 2-3 x sehari.
- Efek samping : hipotensi orthostatik, seperti pusing karena cahaya, pusing,
pingsan (Dipiro, 373)

(376)

Bakteri penyebab Peritonitis

Terapi dengan Ceftriaxone
Tepat indikasi: Ceftriaxone merupakan antibiotik golongan cephalosporins
generasi 3 untuk terapi infeksi bakteri, tetapi terjadi interaksi dengan furosemid
bahwa ceftriaxone akan meningkatkan toksisitas furosemide dan meningkatkan
resiko nefrotoksik namun interaksinya minor, sehingga perlu dimonitoring fungsi
ginjalnya.
- Tepat pasien : tidak dikontraindikasikan dengan pasien CH, ascites dan CKD.
- Tepat obat : merupakan first line terapi untuk infeksi bakteri.
- Kurang tepat dosis dan frekuensi, seharusnya dosisnya 2g setiap 24 jam.

(Dipiro, 2008; 375)

(Stockley, 295)
 Kanamycin
Tepat indikasi, Antibiotik aminoglikosida  untuk sterilisasi usus, menghindari
ensefalopaty hepatikum Jika diberikan bersama diuretik, furosemid akan
meningkatkan resiko ototoksisitas.  harus dihindari
 (Stockley, 287)

Ensefalopati hepatic :
Tanda dan gejala : Hematemesis melena
Lactulac (Lactulose)
Tepat indikasi : Lactulac digunakan untuk terapi pencegahan dan ensefalopati hepatic,
dengan membersihkan kolon dan stimulasi defekasi.
Tepat pasien : Lactulac tidak dikontraindikasikan dengan pasien CH, ascites, dan
CKD.
Tepat obat: Lactulac merupakan first line terapi untuk melancarkan eliminasi feses
Tepat dosis yaitu 3x sehari 1C (15 mL).
(Dipiro, 2008; 375)

(Dipiro, 2008; 375)

Hipertensi
 Capoten dengan kandungan Captopril yang merupakan golongan ACE-I
- Tepat indikasi untuk menurunkan tekanan darah pasien
- Tepat pasien karena tidak kontraindikasi dengan CH, ascites dan CKD.
- Tepat obat merupakan first line untuk hipertensi pada pasien hipertensi stage 2
compelling CKD (Dipiro, 182).
- Tepat dosis yaitu 12,5 -25 mg 2-3x/hari (DIH), pasien diresepkan dengan dosis 2x
25 mg
Interaksi obat dengan furosemid  menurunkan tekanan darah dengan cepat
(hipotensi postural) sehingga memicu efek nefrotoksik pada ACEI
(Medscape.com)
Monitoring terapi secara ketat tekanan darah, kadar kalium dalam darah (DIH),
dan fungsi ginjal.
 (Dipiro, 182)

 Abnormalitas koagulasi
Vit K
- Tepat indikasi untuk memproduksi protein koagulasi dalam liver.
- Tepat pasien, tidak kontraindikasi dengan pasien CH, ascites, dan CKD.
- Tepat obat sebagai terapi defisiensi vit K untuk meningkatkan produksi koagulasi
- Dosis kurang tepat, vit K 10 mg/hari subkutan selama 3 hari untuk defisiensi K.
Interaksi dengan Ketoprofen bahwa ketoprofen meningkatkan dan vit K
menurunkan antikoagulan, sehingga perlu dimonitoring koagulasinya (APTT).

(Dipiro, 376)
Nyeri :
Ketoprofen
Tepat indikasi, Ketoprofen merupakan analgesik golongan NSAID untuk
menurunkan gejala nyeri.
Tidak tepat pasien karena NSAID kontraindikasi dg Sirosis hati, akibatnya terjadi
penurunan level serum protein sehingga konsumsi obat yang bekerja dengan
pengikatan protein akan mengakibatkan molekul obat bebas dan menyebabkan
toksisitas.
Interaksi dengan captopril, meningkatkan toksisitas satu sama lain perlu monitor
ketat, pengaruh pada fungsi ginjal (interaksi mayor)
Interaksi dg furosemid, ketoprofen meningkatkan dan furosemide menurunkan
serum potasium, berpotensi untuk interaksi jadi perlu monitoring
Ketoprofen + kanamycin  ketoprofen meningkatkan kadar kanamycin dengan
menurunkan kliren ginjal (interaksi minor)
Perlu diganti dengan Paracetamol jika pasien sirosis hati maka dosisnya < 1-
1,5g/hari pemakaian sprn, peresepan maksimal 2 minggu.
Tidak ada interaksi Parasetamol dengan obat lain (Medscape.com).
 Terapi tambahan
 Transamine  sebagai antifibrinolitik supaya benang fibrin tidak lisis, dan
menghindari pendarahan pada hematemesis melena
 Albumin  Tepat terapi, karena ascites menyebabkan kadar albumin rendah,
sehingga perlu suplemen albumin.
 Omeprazol  mengatasi gangguan gastric tepat indikasi, tepat pasien
interaksi dengan diazepam, ome akan meningkatkan efek diazepam yang
mempengaruhi enzim hepatic CYP2c19 (interaksi minor)
 Metoclopramide  untuk antiemetik, nausea, dan vomiting, tidak ada interaksi
dengan obat lain.
 PRC (Packed Red Cell) digunakan untuk transfusi darah karena Hb pasien rendah
(pasien mengalami anemia).

DRP
Obat tanpa indikasi
- Diazepam  kontraindikasi dengan sirosis hati
Tidak dianjurkan, Rekomendasi : Dihentikan!

apakah semua macam obat memang dibutuhkan ?

apakah ada duplikasi ?
apakah obat tsb merupakan pilihan obat yg tepat (drug of choice) bagi kondisi pasien ?
(usia, fungsi hati dan ginjal, alergi, faktor resiko, dll)
apakah bentuk sediaan dan cara pemberiannya benar ?

apakah jadwal pemberian sudah benar ?

apakah durasi penggunaan obat sudah tepat ? Sudah tepat

Jika pasien menerima terapi, harus dimonitor hasil terapinya dan diputuskan apakah
respons thd terapi cukup atau tidak

Ketidakpatuhan pasien terhadap terapi dpt menyebabkan kegagalan maka harus diatasi

Amati adanya interaksi obat dan adverse drug reaction

Planing :