ANALISA SOAP

1. SUBJECTIVE

Nama pasien : Ny. N

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 60 Tahun
Berat Badan : 60 kg
Keluhan : Lemes, greges-greges, mata kabur
Riwayat sosial : Petani
Riwayat penyakit : Pernah sakit disentri
DM lk 10 th yang lalu
BAB kadang-kadang hitam
Riwayat pengobatan : Minum jamu disangkal

2. OBJECTIVE
Tanda Tanda Vital

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TD 170/ 180/ 180/ 190/ 170/ 130/ 130/ 140/ 130/ 140/ 140/ 120/
100 90 90 100 100 90 90 90 70 90 80 80
N 80 100 80 80 84 90 76 80 72 78 78 84
T 36 36.8 36 36.4 36 36 37 36 36.2 36 36.5 36.2
R 24 24 24 24 20 20 20 20 22 22 22 22

Pemeriksaan data lab

Rujukan 03-Jul-15 Keterangan

SGPT (ALT) 8 - 35 u/l 6 Rendah
ureum 10.5 - 42 mg/dl 173 Tinggi
creatinin 0.5 - 1.1 mg/dl 8.55 Tinggi
asam urat 2.4 - 6.0 mg/dl 7.5 Tinggi
Pemeriksaan Urine

warna Kuning Nilai normal Keterangan

kejernihan Jernih
reduksi trace/50 negatif
protein 3+ / 600 negatif < 10 mg/dl
bilirubin -
pH 6
BJ 1.00
keton Negative
leukosit 3–5 0-2 sel/lpb dibawah normal
eritrosit 2-4 0-3 sel/lpb
epitel 3-6 0-1 sel/lpb Dibawah normal
bakteri 1+
serum iron 83 65-75 ug/dl Tinggi
UIBC/IBC 56 112-347 ug/dl Rendah
TIBC 139 250 ug/Cl Rendah

Progres Note

KELUHAN TANGGAL juli 14

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lemes √
Mata kabur √
pelo perot √
tangan kaki tak bisa
√
digerakkan
nyeri akut √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
fatigue √ √ √ √
perut mbeseseg √ √
BAB hitam √
muntah √
pusing √
mual
bl pl √
 Obat yang dipakai

Nama Obat Dosis Rute Frekuensi Tanggal

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Iretansa 300 mg Po 1 (m) √ √ √ √
Iretansa 300 mg Po 101 √ √ √ √ √
Diltiazem 30 mg Po 3x1 √ √ √ stop
Pantoprazol Iv 1x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √
Ketosteril Po 3x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kalitake sachet Po 3x1 √ √ √ √ √ stop
Neulin 500 mg Iv tiap 12 jam √ √ √ √ √ √ √ √
Plasmin Po 1x1 √ √ stop
Bisoprolol 2.5 mg Po 2x1 √ √ √ √ √ √ √ √
Amlodipin 10 mg Po 1x1 √ √ √ √ √ √
Litezar Po 1x1 √ √ stop
Zolocid Iv 24 jam √ √ stop
Propepsa Po 3x1 √ √ √ tunda
Allopurinol 100 mg Po 1x1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aspilet Po 2x 2 √ √ √ tunda
Citicolin 500 mg Iv 12 jam √ √ √ √ √ stop
Pamol Po 3 x 1 k/p √ √ √ √ √
Asam Folat Po 3x1 √ √ √ √ √ √ √
Mersibion Po 1x1 √ √ √ √
Ondansetron 4 mg Iv 8 jam √ √ √ √ √ √
Merislon Po 3x1 √ √ √ √ √
Frego 10 mg Po 2x1 √ √ √ √ √
Plasmin Po 3x2 √ √ √ √

Clopidogrel Po 2x1 √ √ √ √

Asam Folat Po 2x1 √ √ √ √

 Pemantauan yang Hasil yang
No Nama Obat Indikasi Mekanisme Aksi Obat
diperlukan diharapkan
1 Iretansa Hipertensi dengan Fungsi ginjal terutama Penurunan tekanan Mekanisme aksi hampir mirip dengan
300mg DM pasien gagal ginjal dan darah( TD normal) golongan ACE I namun obat ini tidak
tekanan darah menghambat pemecahan bradikinin dan
kinin-kinin lainnya sehingga tidak
menimbulkan efeksamping batuk
2 Diltiazem Angina dan Pantau jika terjadi Penurunan tekanan Mendepresi fungsi nodus SA dan AV,
Hipertensi hipotensi simptomatik, darah. juga vasodilatasi arteri dan arteriol
keadaan payah jantung koroner serta perifer. Dengan demikian
kongestif maka diltiazem akan menurunkan
denyut jantung dan kontraktilitas otot
jantung, sehingga terjadi keseimbangan
antara persediaan dan pemakaian
oksigen pada iskhemik jantung
3 Pantoprazol Ulkus lambung, Reaksi anafilaksis, Asam lambung Menghambat pompa proton yang
ulkus duodenum, kadar enzim hati. menurun, bekerja menekan sekresi asam lambung
refluks esofagitis gangguan intestinal dengan menghambat secara spesifik
derajat sedang berkurang. (H+, K+)-ATPase (pompa proton) dari
sampai berat sel-sel parietal mukosa lambung.

.4 Ketosteril Pemasok asam Kadar serum kreatinin Kebutuuhan Penambahan asam amino untuk
 amino pembentuk aprotein tetap mensuplai protein dari luar tubuh.
protein tercukupi
5 Kalitake Hiperkalemia Dipantau kadar terjadi Resin ini melepaskan Ca2+ dan
karena GGA dan Kalium dan kadar kesimbangan kadar mengikat K+ di dalam usus besar,
GGK serum kreatinin. kalium dalam kemudian polystyrene sulfonate yang
tubuh. sudah mengikat kalium akan
diekskresikan melalui feses. Dengan
pemberiaan resin ini maka akan terjadi
eliminasi ion Kalium yang berlebih di
dalam tubuh sehingga menyebabkan
penurunan kadar kalium dalam serum.
6 Neulin/ Kondisi tiadak Kesadaran pasien dan Terjadi perbaikan Meningkatkan kerja formatio reticularis
citicolin sadar setelah ingatan memori memori pasca dari batang otak, terutama sistem
trauma serebral. stroke pengaktifan formatio relicularis
Stroke serebral ascendens yang berhubungan dengan
kesadaran. Mengaktifkan sistem
piramidal dan memperbaiki
kelumpuhan sistem. Menaikkan
konsumsi oksigen dari otak dan
memperbaiki metabolik otak.
7 Plasmin Penyumbatan Perdarahan serebral Aliran darah lancar Menghambat aktifitas dari aktifaktor
penyakit vaskular
 (infark serebral, plasmonogen dan plasmine.
emboli)
8 Bisoprolol Hipertensi, Pantau tekanan darah Terjadi Menghambat adrenoreseptor beta
angina dan Gagal keseimbangan dijantung, pembuluh darah perifer
jantung aliran darah ke bronkus, pankreas dan hati.
jantung.

9 Amlodipin Hipertensi Pantau tekanan darah, Penurunan tekanan Menghambat ion kalsium ketika
gagal ginjal serta darah. memasuki saluran lambat atau area
hipotensi yang disertai sensitif tegangan selektif pada otot
pingsan. polos vaskuler dan miokardium selama
depolarisasi, menghasilkan relaksasi
otot polos vaskuler koroner dan
vasodilatasi koroner, ;meningkatkan
penghantaran oksigen pada pasien
angina vasospastik

10 Allupurinol Asam urat Kadar asam urat Meringankan rasa Merupakan obat golongan Xantin
nyeri dan oxidase inhibitor, yang berfungsi untuk
menurunkan kadar menghambat hypoxantine menjadi
 asam urat xantin pada asam urat, sehingga
menurunkan produksi asam urat tanpa
mempengaruhi sintesis purin.
11 Parasetamol Analgetik Fungsi hati Meringankan rasa Bekerja langsung pada pusat
antipiretik nyeri pengaturan panas dihipotalamus dan
menghambat sintesa prostaglandin di
sistem saraf pusat.
12 Ondansentron Anti emietik Dipantau jika terjadi Menghentikan rasa Ondansetron bekerja sebagai
(mual dan konstipasi dan nyeri mual pada antagonis selektif dan bersifat
muntah) (pusing) pencernaan kompetitif pada reseptor 5HT3,
dengan cara menghambat aktivasi
aferen-aferen vagal sehingga
menekan terjadinya refleks muntah.
13 Merislon Vertigo Pantau efek samping Rasa nyeri kepala Merislon juga memperbaiki
gangguan pada ulkus berkurang peredaran darah otak dan
mual muntah meningkatkan aliran darah arteri
karotis interna. Secara klinis,
Merislon sangat berguna untuk
menyembuhkan vertigo dan pusing
14 Frego Vertigo/migren Pantau efek samping Rasa nyeri kepala Penghambat kanal calcium yang
gangguan pada ulkus berkurang bekerja dengan cara menghambat
konsentrasi calcium yang berlebihan
 mual muntah dengan cara menurunkan pemasukan
calcium ke dalam sel melalui kanal
calcium. Flunarizine diabsorpsi baik
di usus. Kadar puncak dalam plasma
setelah 2-4 jam pemberian oral.
15 CPG Antiplatelet Pantau efek samping Peredaran darah Clopidogrel diperlukan dalam
penggumpalan darah lancar biotransformasi untuk mengaktifkan
metabolit thiol. Metabolit aktif tersebut
menghambat komponen P2Y12 dari
reseptor ADP pada permukaan platelet
yang mencegah aktivasi reseptor
kompleks GPIIb/IIIa, sehingga
mengurangi agregasi platelet.
Aspilet Antiplatelet Pantau efek samping Peredaran darah Menghambat komponen P2Y12 dari
penggumpalan darah lancar reseptor ADP pada permukaan platelet
yang mencegah aktivasi reseptor
kompleks GPIIb/IIIa, sehingga
mengurangi agregasi platelet.
Asam Folat Defisiensi folat Kadar fe dalam darah Mengembalikan Pembentukan koenzim dalam proses
kadar fe dalam sistem metabolisme terutama sintesis
batas normal urin dan pirimidin, sintesis nukleopati
dan pemeliharaan eritropoesis,
 menstimulasi produksi sel darah putih
dan platelet pada anemia defisiensi
folat. Asam folat meningkatkan
eliminasi asam folat, metabolik toksik
mentol(Martindel, 2005 hal: 3526)

Assesment
No Medical Therapy (past and Subyektif and Drug-related problems (DRP) dan Cause
Problem current Obyektif
medication)
CKD IRETANZA Objektif Adekuat: Terapi anti hipertensi harus dimulai pada diabetes atau non
STATE V TD: 150/90 diabetes.Pasien CKD dengan enzim inhibitor angiotensin converting
HT 2 (ACEI) atau angiotensin receptor blocker II. (dipiro Sixth edition)
LIFEZAR Pilihan pertama untuk antihipertensi dengan gangguan ginjal dan DM
adalah ACEI dan ARB
DILTIAZEM kelas obat antihipertensi ketiga (misalnya , β - blocker , CCB ). (dipiro
Sixth edition).
BISOPROLOL kelas obat antihipertensi ketiga (misalnya , β - blocker , CCB )
AMLODIPIN kelas obat antihipertensi ketiga (misalnya , β - blocker , CCB ). (dipiro
Sixth edition)
STROKE ASPIRIN SUBJEKTIF Adekuat: Kombinasi aspirin dan clopidogrel hanya dapat
 CLIPIDOGREL Amati terjadinya direkomendasikan pada pasien dengan stroke iskemik dan dengan riwayat
pendarahan infark miokard atau penempatan stent koroner, diberikan aspirin dengan
dosis rendah untuk meminimalkan resiko pendarahan. (dipiro Sixth edition)
PLASMIN Adekuat : membantu sirkulasi darah (IONI)
CITICOLIN Membantu pemulihan gangguan memori pasca stroke
GASTRITIS PANTOPRAZOLE SUBJEKTIF Adekuat: penggunaan PPI merupakan first choice untuk pasien dengan
ZOLOCID Mual muntah dan riwayat gastritis (NICE dyspepsia, November 2014 P. 7) dan pasien
nyeri ulu hati mendapat nitrat yang dapat menimbulkan dispepsia (NICE dyspepsia,
Agustus 2014 P. 11)
PROPEPSA Melapisi mukosa lambung
ONDANSENTRON Adekuat : lini pertama pengobatan anti emetik dengan CDK disertai gejala
gastrointerstinal (paul L. Kimmel,mark E. 2014)
PAMOL Subyektif: nyeri Terapi tidak Adekuat Analgetik
ALLOPURINOL Obyektif : Terapi adekuat :Pengurangan SUA (serum asam urat) oleh allopurinol
Kadar Asam Urat telah dilaporkan menunda perkembangan
CKD baik dengan diabetes dan non diabetes. Pengobatan hyperuricemia
juga telah dilaporkanuntuk meningkatkan fungsi ginjal bahkan dalam
subjek dengan tingkat GFR yang normal.Penggunaan allopurinol 300
mg/hari dapat meningkatkan GFR danfungsi endotel meningkat secara
signifikan. (KDIGO, 2013, P 79)
Asam folat Obyektif Adekuat : Penyebab utama anemia pada pasien dengan CKD atau ESRD
 Merisibion adalah defisiensi erythropoietin
. Faktor lain termasuk penurunan umur Sel darah merah, kehilangan darah,
dan kekurangan zat besi. (dipiro Sixth edition)
KALITAKE Obyektif Tidak Adekut : Pengobatan hiperkalemia tergantung pada kecepatan yang
Kadar kalium diinginkan dan kemampuan menurunkan . Dialisis adalah cara yang paling
cepat untuk menurunkan
Konsentrasi kalium serum (dipiro Sixth edition).
MERISLON Subyektif Adekuat: Untuk mengatasi efek samping (Nyeri ) setelah melakukan
FREGO Amati terjadinya hemodialisa
nyeri

PLAN
No Problem Medik Rekomendasi dan alasan Monitoring
DM TIPE 2 Merekomendasikan untuk pemakaian NOVORAPID 100 U/ ML FLEXPEN 0,5-1 Monitoring Kadar gula
iu/kgBB/hari. darah pasien mengingat
Pemberian insulin pada pasien Diabetes dengan CKD stage 5 sudah tepat (Coda riwayat DM tipe 2
Kimble, 2013, P 774). Untuksebagian besar pasienhemodialisis, Pemberian insulin
lebih disarankan dibandingkan pemberian obat oral. (Benss Jefry et al, December
2014).Akan tetapi pada pasien ini pemberian insulin tidak memberikan efek yang
baik terhadap kadar glukosa puasanya.
HT 2 LISINOPRIL 1 X 10 MG). Rekomendasikan untuk pemakaian kombinasi inhibitor Monitoring tekanan
ACEI dan ARB mungkin lebih efektif dari pada salah satu golongan saja (dipiro Sixth darah pasien. Mengingat
edition). pasien mengalami HT
stage 2
 Selama 15 tahun terakhir , telah
terjadi berbagai studi yang dilakukan
dengan losartan . Ini telah menunjukkan
manfaat dalam mengendalikan
hipertensi , penurunan proteinuria ,
memperlambat perkembangan tipe 2
nefropati diabetik , dan mengurangi risiko
stroke pada populasi tertentu . Selain itu,
tanda pengganti yang menguntungkan
seperti penurunan agregasi platelet ,
penurunan asam urat , penurunan
proteinuria , dan regresi LVH juga telah
didokumentasikan . Untuk pertama dalam
pengobatan kelas , yang disebut-sebut
sebagai blocker reseptor angiotensin
lemah , ia telah menunjukkan hasil yang
luar biasa . Meskipun, perbedaan
farmakokinetik , khususnya pendek
paruh , harus diingat , obat ini harus tetap
menjadi bagian aktif dari