KASUS PEMANTAUAN TERAPI OBAT

1. Data Pasien

 Nama : Sutami Gunawih

 Jenis kelamin : Perempuan

 No : 00296106

 Ruangan : Afiah KM. 17 / 5

 Status : Jaminan BPJS

 Umur : 62 th

 Berat Badan : 55 Kg

 Tinggi Badan : 150 cm

 Diagnosis : CKD on HD

2. Riwayat Penyakit

 Keluhan utama : Badan lemas sejak post Hemodialisis, hingga tidak bisa
duduk

 Riwayat penyakit sekarang : Chronic Kidney Disease on Hemodialisis, Obs.

Hipokalemia

 Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes melitus, Hipertensi, Penyakit jantung

koroner
3. Hasil Laboratorium

4. Data klinis pasien

 19 – 10 – 2016

Selama hemodialisis pasien muntah dan pusing, penurunan tekanan darah ( pre
HD 140 /90, post HD 100/60, 80/50), pasien lemas hingga duduk saja tidak
bisa

TD : 190/70, 190 /80

 20 – 10 – 2016

Lemas, TD = 160/70, 190/80

 21 – 10 – 2016

Lemas, nyeri bagian tumit ada luka di tumit kanan hitam 100 % sebesar ±1cm,
TD = 190/70, 190/80

 22 – 10 – 2016

Lemas, sesak dada, TD = 200/80, 170/70, 190/110

 5. Data pemakaian Obat

Nama Obat Dosis Aturan Indikasi Rute Tgl Pemberian Obat

Pakai 19- 20- 21- 22-
Okt Okt Okt Okt
Vitamin B12 10 mg 3x1 Defisiensi B12 Per √ √ √ √
Oral
CaCo3 500 3x1 Hiperpospatemi Per √ √ √ √
mg a Oral
Asam Folat 400 µg 3x1 Defisiensi asam Per √ √ √ √
folat Oral
Citaz 100 1x1 Pheripheral Per √ √ √ √
mg vascular disease Oral
Valsartan 80 mg 1x1 hipertensi Per √ √ √ √
Oral
Bisoprolol 5 mg 1x1 hipertensi Per √ √ √ √
Oral
Allopurinol 100 1x1 hiperurisemia Per √ √ √ √
mg Oral
Fasorbid 5 mg 3x1 angina pectoris Per √ √ √ √
Oral
Glukosamin 500 2x2 osteoarthritis, Per √ √ Sto
mg rheumatoid Oral p
arthritis
Alpentin 300 1x1 Post Per √ √ Sto
mg hemodialisis Oral p
Mecobalamin 500 1x1 Per √ √ Sto
mg (siang) Oral p
Alprazolam 0,5 mg 1x1 Sulit tidur Per √ √ √ √
(malam Oral
, jika
perlu)
Kolkatriol 0,25 3x1 Hipokalsemia Per √ √ √ √
mcg Oral
KSR 600 3x1 Hipokalemia Per √ √ √ √
mg Oral
Novorapid 10 ui 3x10 ui DM Intra √
Vena
Simvastatin 20 mg 1x1 Hiperlipidemia Per √
Oral
Ketorolac 10 mg 1x1 Nyeri, inflamasi Intra √
ampul Vena

6. DRP

No DRP Assesment Plan Monitoring

1. Indikasi yang tidak - - -

ditangani
2. Pilihan obat yang - - -
kurang tepat

3. Penggunaan obat tanpa - - -

indikasi

4. Dosis terlalu besar Kalsium karbonat Menurunkan Kadar

(DIH) pada wanita usia > frekuensi kalsium darah
51 tahun 1,2 g/hari minum obat
menjadi 2x 1
tablet perhari
Bisoprolol pada CrCl
< 40 mL/ menit :
dosis awal 2.5mg.
bila dinaikkan harus
diperhatikan

5. Dosis terlalu kecil - - -

6. Reaksi obat yang tidak Bisoprolol : Teruskan Kondisi

dikehendaki menyebabkan sakit terapi pasien
dada 1% sampai 2% muncul tidak
gejala sakit
dada

7. Interaksi obat KCl dengan Terapi Monitoring

(Drug.com) valsartan (major) dilanjutkan kadar kalium
Seiring penggunaan karena kondisi darah fungsi
blocker reseptor pasien dalam ginjal.
angiotensin II (ARB) keadaan
dan garam kalium hypokalemia Perhatikan
dapat meningkatkan namun dengan ada tidaknya
risiko hyperkalemia perhatian gejala
khusus. hyperkalemia
pada pasien
Pasien (seperti mual,
diberitahukan muntah,
untuk kelemahan,
membatasi kelesuan,
asupan kalium kesemutan
dari makanan dari
yang ekstremitas,
dikonsumsinya kelumpuhan,
. kebinggugan,
denyut nadi
lemah, detak
 jantung tidak
teratur atau
lambat

Monitoring
Ketorolac dengan Terapi NSAID tekanan darah
valsartan dapat pasien
(moderate) diteruskan
dengan
NSAID dapat mengawasi
melemahkan efek tekanan darah
antihipertensi dari pasien
angiotensin II
antagonis reseptor.
Monitoring
Alprazolam Terapi tekanan darah
pasien
bisoprolol dengan dilanjutkan
fasorbid (moderate)

Pengunaan
alprazolam dengan
obat SSP aktif dapat
memberikan efek
hipotensi Pantau
Alprazolam >< Terapi kondisi
alpentin (moderate) dilanjutkan pasien apakah
menunjukkan
Menggunakan obat depresi saraf
tersebut bersamaan pusat dan
dapat meningkatkan pernafasan
efek depresi saraf yang
pusat dan pernafasan berlebihan
terutama pada pasien atau
orang tua berkepanjang
an.

Monitoring
tekanan darah
CaCO3 >< Terapi pasien
bisoprolol dilanjutkan
dengan
(moderate) memberikan
CaCO3 dan
Pengunaan
bisoprolol
bersamaan obat
dalam waktu
tersebut
yang terpisah
 kemungkinan dapat minimal
menurunkan selama 2 jam
bioavailbilitas
bisoprolol sehingga
efek anti hipertensi
menurun
8. Pasien gagal menerima - - -
obat
 SOAP

1. Tanggal : 19-10-2016

Subjective : Selama hemodialisis pasien muntah dan pusing, penurunan tekanan darah,
pasien lemas hingga duduk saja tidak bisa

Objective : Hb, Hematokrit, trombosit, albumin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin,

natrium, GDS, TD: 190/70, 190/80

Assesment : Terdapat kelebihan dosis penggunaan pada pasien, Penyesuaian dosis pada
obat bisoprolol diperlukan dengan memperhitungkan nilai kreatinin klirens
pasien yaitu :

= = 10,27 mL/ menit

Dosis Bisoprolol pada CrCl < 40 mL/ menit : dosis awal 2,5 mg/ hari
 Sedangkan yang digunakan sebesar 5 mg/ hari

Karakteristik Subjective Objective Terapi DRP

Pasien/Proble
m medik

CKD on Selama Hb, Vitamin B12, CaCO3, Ada :

Hemodialisa hemodialisis Hematokrit, Asam folat, Citaz,
pasien trombosit, Valsartan, Bisoprolol, Perlu monitoring
muntah dan albumin, Allopurinol, Fasorbid, kadar kalsium, kadar
pusing, SGOT, Glukosamin, Alpentin, kalium, TD, depresi
penurunan SGPT, Mecobalamin, SSP
tekanan ureum, Alprazolam, Kolkatriol,
Dosis terlalu besar:
darah, kreatinin, KSR
pasien natrium, - Kalium karbonat
lemas GDS, pada wanita usia
hingga > 51 tahun 1,2
duduk saja TD: 190/70,
g/hari
tidak bisa 190/80 (++)
- Bisoprolol pada
Crcl < 40
ml/menit: dosis
awal 2,5 mg, bila
dinaikkan harus
diperhatikan

Planning : Disarankan dilakukan penyesuaian dosis penggunaan bisoprolol dengan

menurunkan dosis pemakaian menjadi 2,5 mg/ hari

Jika ingin lanjutkan terapi, Disarankan untuk dilakukan monitoring tekanan

darah pasien dan elektrolit pasien

2. Tanggal : 20-10-2016

Subjective : Pasien masih merasa lemas

Objective : TD 160/70, 190/80

Assesment : TD masih belum stabil

Karakteristik Subjective Objective Terapi DRP

Pasien/Proble
m medik

CKD on Pasien TD: 190/70, Vitamin B12, CaCO3, Ada :

Hemodialisa masih 190/80 Asam folat, Citaz,
merasa Valsartan, Bisoprolol, Perlu monitoring kadar
lemas (++) Allopurinol, Fasorbid, kalsium, kadar kalium,
Glukosamin, Alpentin, TD, depresi SSP
Mecobalamin,
Alprazolam,
 Kolkatriol, KSR Dosis terlalu besar:

- Kalium karbonat
pada wanita usia >
51 tahun 1,2 g/hari

- Bisoprolol pada
Crcl < 40
ml/menit: dosis
awal 2,5 mg, bila
dinaikkan harus
diperhatikan

Planning : lanjutkan terapi, monitor tekanan darah dan elektrolit pasien

3. Tanggal : 21-10-2016

Subjective : Pasien merasa nyeri di tumit kanan, lemas

Objective : TD 198/87, 170/70

Assesment : TD pasien menjadi lebih tinggi dari sebelumnya, pasien mengalami gangguan
nyeri, nilai kolesterol total, LDL yang tinggi dan nilai HDL yang rendah

Karakteristik Subjective Objective Terapi DRP

Pasien/Proble
m medik

CKD on Pasien TD: 198/87, Vitamin B12, CaCO3, Ada :

Hemodialisa merasa 170/70 Asam folat, Citaz,
nyeri di Valsartan, Bisoprolol, Perlu monitoring kadar
tumit kanan, (+++) Allopurinol, Fasorbid, kalsium, kadar kalium,
lemas Alprazolam, TD, depresi SSP
Kolkatriol, KSR
Dosis terlalu besar:

- Kalium karbonat
pada wanita usia >
51 tahun 1,2 g/hari
 - Bisoprolol pada
CrCl < 40
ml/menit: dosis
awal 2,5 mg, bila
dinaikkan harus
diperhatikan

Planning :

1. Disarankan untuk menaikan dosis terapi bisoprolol menjadi 5 mg dengan perhatian

khusus,

2. Disarankan untuk konsul ke dokter agar diberikan obat anti nyeri,

3. Perlu diberikan kembali simvastatin 20mg 1x1 per oral karena kadar LDL, dan
Kolesterol total yang tinggi

4. Disarankan untuk memeriksa elektrolit pasien dan memonitoring kondisi pasien saat
penggunaan alprazolam karena dapat mendepresi saraf pusat dan dapat menyebabkan
lemas