Studi Kasus

Visite
Tantie Noer Apriliya
260112210532
 TERAPI

Pasien Tn. AR 45 tahun, dengan - Furosemide 1x40 mg iv (ikatan protein 91-99%)

no rekam medis 00017970xx - Asam folat tablet 1x1 mg p.o
masuk ruang perawatan 3 Maret - N- asetilsistein kapsul 3x200 mg p.o
2022 dengan diagnosa : - Natrium Bikarbonat tablet 3x500 mg p.o
- Community acquired Pneumonia - Calcium Carbonat tablet 3x500 mg p.o

- Hipertensi - Amlodipin tablet 1x10 mg p.o (ikatan protein 93-98%)

- Chronic Kidney Disease - Ramipril tablet 1x10 mg p.o (ikatan protein 73%)

- Anemia inflamasi - Ceftazidim 3x2 gr iv (ikatan protein 5-24%)

- Levofloxacin 1x750 mg iv
 Informasi adjustment dosis ginjal,
interaksi obat dan efek samping apa
yang bisa disampaikan kepada
dokter serta bagaimana tindak
lanjutnya?
 Tabel Rekonsiliasi
Proses membandingkan instruksi pengobatan dengan
obat yang telah didapatkan pasien untuk mencegah
Dilanjutkan di Ruang rawat terjadinya kesalahan obat (medication error)
Aturan
No. Nama obat
Pakai
Ya Tidak Tujuan :

1 Bicnat 3x 1 tablet V 1) Memastikan informasi obat yang digunakan

pasien akurat
2 Asam folat 1 x 5 mg V
2) Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak
3 Amlodipin 1x 10mg V terdokumentasikanya instruksi dokter
3) Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak
4 Furosemid 1x 40mg V
tablet terbacanya instruksi dokter
5 Ambroxol 3 x 1 tablet V
tablet

*** Daftar terapi asam folat tablet 1x1 mg p.o

Hasil Pemeriksaan (Kemenkes, 2011)

Parameter 3 Maret 2022 Nilai Normal Keterangan

Hemoglobin 8,4 g/dL (L) 13 - 18 g/dL Rendah

Kreatinin klirens 35,5 ml/menit (L) > 80 mL/menit Sedang - Berat ( G3b)

Albumin 1,5 mg/dL (L) 35-50 g/L Rendah

Leukosit 15.82 103/µL (H) 3.2 103 - 10 103/μL Tinggi

Tekanan darah 150/90 mmHg (H) 120/80 mmHg Tinggi (Hipertensi stage I)

Kalium 4,9 mEq/L (N) 3,5 - 5 mEq/L Normal

Asam urat 6,0 mg/dL (N) 3,6 - 8,5 mg/dL Normal

Informasi Obat (DiPiro, et al., 2020; PIONAS, 2015; Medscape, 2020; MIMS, 2022)

Obat Dosis Indikasi Kondisi Pasien Rute Efek Samping Keterangan

Hentikan penggunakan jika terjadi

Furosemide 1 x 40 mg Udema karena penyakit jantung, hati, ginjal CKD IV Pusing, vertigo, hiperurisemia
azotemia & oliguria

Asam Folat 1 x 1 mg Anemia Anemia PO p.c. Mual, anoreksia

Terapi hiperekskresi mukus kental & tebal pada

N-asetilsistein 3 x 200 mg CAP PO p.c. Mual, muntah
saluran pernafasan

Menetralkan asam lambung , mengontrol asidosis Monitoring keseimbangan elektrolit

Na Bikarbonat 3 x 500 mg CKD PO p.c. 1-2h Kembung, diare, konstipasi
metabolik pasien

Hipokalesemia akibat CKD, dapat

Ca Karbonat 3 x 500 mg CKD PO d.c. Konstipasi, disfagia
menyeimbangkan kadar fosfat

Amlodipin 1 x 10 mg Menurunkan tekanan darah Hipertensi PO d.c/p.c Sakit kepala, pusing, ngantuk

Ramipril 1 x 10 mg Menurunkan tekanan darah Hipertensi PO p.c. Hipotensi, pusing

Lakukan penurunan dosis jadi 2 x 1

Ceftazidim 3x2g Regimen antibiotik untuk CAP CAP IV Mual, muntah, diare, kit perut
g iv

Dosis tidak berubah, cara pakai jadi

Levofloxacin 1 x 750 mg Regimen antibiotik untuk CAP CAP IV diare, sakit pala, gang. tidur
setiap 2 hari
Interaksi Obat (Medscape, 2022)

Obat 1 Obat 2 Interaksi Kategori Keterangan

Ramipril Furosemide Farmakodinamik Moderate Memiliki kerja yang sinergis (menurunkan tekanan rendah)

Memiliki kerja antagonistik secara farmakodinamik (me: hambat masuknya ion Ca ke otot
Amlodipin Ca Karbonat Farmakodinamik Moderate
pembuluh darah dan jantung u/ vasodilatasi)

Na bikarbonat dapat mengubah pH urin & buat kondisi levofloxacin berisiko mengkristal
Levofloxacin Na Bikarbonat Toksisitas Moderate
& membentuk batu ginjal

Ceftazidime Furosemide Farmakinetik Moderate Furosemide dapat meningkatkan toksisitas ceftazidime (cephalosporin) pada ginjal

Furosemide dapat meningkatan renal clearance sehingga cepat ekskresi as. folat dari
Asam Folat Furosemide Farmakinetik Minor
dalam darah

Furosemide dapat meningkatan renal clearance sehingga cepat ekskresi Ca karbonat dari
Ca Karbonat Furosemide Farmakinetik Minor
dalam darah

Ca Karbonat/ Na Antasida dapat mengurangi bioavaibilitas ramipril (ACEI) karena peningkatan pH

Ramipril Farmakinetik Minor
Bikarbonat lambung / kurangnya pengosongan lambung

Amlodipin Ramipril Farmakodinamik Minor Memiliki kerja yang sinergis (menurunkan tekanan darah)
 ● Lakukan monitoring pada tekanan darah, fungsi
ginjal (kadar serum kreatinin, BUN, dan nilai eGFR),
CBC, Rontgen dada, dan kadar elektrolit

● Rekomendasi penggunaan ESA (Erythropoiesis

Stimulating Agent)

● Dilakukan monitoring terhadap efek yang

Tindak
ditimbulkan selama masa pengobatan dan
mempertimbangakan manfaat dan risiko pada pasien

● Monitoring kepatuhan pasien dalam minum obat

● Penggunaan furosemid dapat dihentikan ketika terjadi

azotemia dan oliguria

Lanjut ●

●
Penggunaan natrium bikarbonat dilakukan
monitoring secara rutin keseimbangan elektrolit
pasien

Lakukan penyesuaian dosis terhadap ceftazidime (2 x

1 1 g iv) dan Levofloxacin (2 hari sekali)
 REFERENCES

DiPiro, J.T., Wells, B.G., Schwinghammer, T.L., DiPiro, C.V. 2020. Pharmacotherapy Handbook, 9th Ed. New York: McGraw Hill.
Drugs.com, 2021. Amlodipine Dosage. Available at https://www.drugs.com/dosage/amlodipine.html [Accessed 29 March 2022].
Drugs.com, 2021. Furosemide Dosage. Available at https://www.drugs.com/dosage/furosemide.html [Accessed 29 March 2022].
Drugs.com, 2021. Ramipril. Available at https://www.drugs.com/dosage/ramipril.html#Usual_Adult_Dose_for_Hypertension [Accessed 29 March 2022].
Drugs.com, 2021. Sodium Bicarbonate Dosage. Available at https://www.drugs.com/dosage/sodium-bicarbonate.html [Accessed 29 March 2022].
Kemenkes. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Jakarta : Kemenkes RI
Medscape. 2022. Drug Interaction Checker. Available at https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker [Accessed 29 March 2022].
Medscape, 2022. Ceftazidine. Available at https://reference.medscape.com/drug/fortaz-tazicef-ceftazidime-342507 [Accessed 29 March 2022].
Medscape, 2022. Folic Acid. Available at https://reference.medscape.com/drug/folvite-folic-acid-344419 [Accessed 29 March 2022].
Medscape, 2022. Levofloxacin. Available at https://reference.medscape.com/drug/levaquin-levofloxacin-systemic-levofloxacin-342532 [Accessed 29 March 2022].
MIMS. 2022. Ceftazidime. Available at https://www.mims.com/indonesia/drug/info/ceftazidime?mtype=generic [Accessed 29 March 2022].
MIMS. 2022. Folic Acid. Available at https://www.mims.com/indonesia/drug/info/folic%20acid?mtype=generic [Accessed 29 March 2022].
MIMS. 2022. Levofloxacin. Available at https://www.mims.com/indonesia/drug/info/levofloxacin?mtype=generic [Accessed 29 March 2022].
Permenkes No. 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
PIONAS.2015. Acetylcysteine. Tersedia online di https://pionas.pom.go.id/obat/acetylcysteine [Diakses 29 Maret 2022].
PIONAS.2015. Amlodipin. Tersedia online di https://pionas.pom.go.id/obat/amlodipin [Diakses 29 Maret 2022].
PIONAS. 2021. Furosemid. Tersedia online di http://pionas.pom.go.id/monografi/furosemid [Diakses 29 Maret 2022].
PIONAS. 2015. Ramipril. Tersedia online di http://pionas.pom.go.id/monografi/ramipril [Diakses 29 Maret 2022].
Thank You