1.

Jika Anda sebagai clinical pharmacist, apa yang akan Anda lakukan dalam
melaksanakan pharmaceutical care pada pasien di kasus ini?
a. Tn. SA berusia 58 tahun dengan keluhan adanya benjolan pada pada kanan sejak
Januari 2022 yang semakin membesar sehingga pada bulan Agustus 2022 dilakukan
biopsy dan Tn.SA didiagnosis rhabdomyosarcoma. Pasien memiliki riwayat komorbid
stroke iskemik berulang 5 kali (terakhir Mei 2021) yang menyebabkan pasien afasia
motorik, hemiparesis dextra, paresis nervus VII dextra sentral, memiliki riwayat
hipertensi lebih dari 5 tahun, hemorrhoid sejak 2014, serta perdarahan lambung Mei
2021. Riwayat Pasien memiliki alergi terhadap levofloxacin. Berikut merupakan
Riwayat penggunaan obat Tn.SA :

Eribulin 1,4 mg/m2, 8 siklus

candesartan 1 x 16 mg pada pagi hari

citicolin 1 x 500 mg siang hari

sertraline 1 x 50 mg siang hari

folavit 1 x 5 mg sore hari

fenitoin 100-50-50 mg (3 x 1)

Keppra 2 x 750 mg pagi – malam

ISDN 1 x 1 malam

Clopidogrel 1 x 75 mg pagi hari

Lansoprazole kapsul 30 mg jika perlu

Clobazam 1 x 20 mg malam hari

b. Pada riwayat obat berikut dianalisis efek klinis dari terapi pasien untuk
mengidentifikasi masalah terkait terapi yang diberikan seperti ketepatan indikasi, tepat
pasien, tepat obat, tepat dosis serta efek samping yang mungkin terjadi.

No Nama Obat Dosis Indikasi Assesment

1. Eribulin 1,4 mg/m2, 8 Kemoterapi Penggunaan obat

siklus sudah tepat untuk
pengobatan kanker
pasien

2. Candesartan 16 1x1 Tekanan darah Penggunaan sudah

mg pagi(nanti tepat untuk mengatasi
 ubah tiap 24 tinggi hipertensi pasien
jam)

3. Citicolin 500 mg 1 x 1 siang Neuroprotector Terapi sudah tepat

untuk digunakan pada
pasien stroke

4. Sertraline 50 mg 1 x 1 siang Depresi Terapi dapat diberikan

sebagai

5. Folavit 5 mg 1 x 1 sore Suplemen asam Pemberian asam folat

folat sudah tepat

6. Fenitoin 100-50- 100 mg pagi, Kejang (?) Terapi tidak

50 mg 50 mg siang- diperlukan karena
malam tidak ada indikasi

7. Levetiracetam 2 x1 pagi- Kejang (?) Terapi tidak

750 mg malam diperlukan karena
tidak ada indikasi

8. ISDN 1 x 1 malam Angina Penggunaan pada

pectoris pasien hipertensi
dengan stroke kurang
tepat

9. Clopidogrel 75 1 x 1 pagi Antiplatelet Penggunaan obat

mg sudah tepat

10 Lansoprazole 30 1 x 1 jika Gastrointestinal Penggunaan obat

. mg perlu sudah tepat hanya saja
pada frekuensi minum
obat kurang tepat

11 Clobazam 20 mg 1 x 1 malam Kejang (?) Terapi tidak

. Benzodiazepin diperlukan karena
tidak ada indikasi

Setelah dilakukan assessment diatas maka terapi yang dilanjutkan yaitu eribulin yang
akan diselesaikan hingga 8 siklus, candesartan, folavit, clopidogrel, serta lansoprazole.
Sedangkan terapi yang dihentikan yaitu citicoline, sertraline, fenitoin, Keppra
(levetiracetam), ISDN serta clobazam karena adanya obat tanpa indikasi yang
digunakan ataupun kurang tepatnya obat tersebut digunakan.

c. Pada pasien diperlukan monitoring terhadap efek samping yang mungkin timbul
akibat dari kemoterapi seperti mual muntah serta penurunan kadar leukosit, neutrofil
 maupun Hb, monitoring tekanan darah tinggi pasien, monitoring perdarahan pada
pasien serta monitoring LDL pasien untuk mencegah terjadinya stroke berulang

2. Buat pendokumentasian SOAP pada CPPT di rekam medis

Tanggal 23 Oktober 2022

Subjective Adanya benjolan dipaha kanan sejak januari 2022 yang semakin
membesar

Objective Hasil Laboratorium Tanggal 23 :

Hemoglobin : 11,2 g/dL
Hematokrit : 32,3%
Eritrosit : 4,03 106/µL
MCV : 80,1 fL
MCHC : 34,7 g/dL
Neutrofil : 9,0 %
Limfosit : 64%
Laju Endap Darah : 118 mm
Riwayat penyakit :
Stroke iskemik menyebabkan afasia motorik, hemiparesis dextra,
paresis nervus VII dextra sentral.
Hipertensi
Hemorrhoid
Perdarahan Lambung

Assessment Terjadi neutropenia dan anemia karena efek samping dari kemoterapi

Dilihat interaksi obat yang dapat bermakna klinis :

- Fenitoin x ISDN : fenitoin dapat menurunkan kadar ISDN

- Fenitoin x Keppra : fenitoin dapat menurunkan efek Keppra
- Fenitoin x Folavit : folavit dapat mnurunkan kadar fenitoin
- Lansoprazole x clopidogrel : lansoprazole dapat menurunkan efek
clopidpgrel

Adanya pengobatan tanpa indikasi seperti pada citicoline, sertraline,

fenitoin, Keppra (levetiracetam)

Adanya pemilihan obat yang kurang tepat seperti pada ISDN

 Plan Monitoring anemia, leukosit, serta neutrophil

Disarankan untuk pemberian filgrastim (dosis)

Disarankan untuk pemberian suplemen zat besi

Disarankan untuk pengentian citicoline, sertraline, fenitoin, Keppra,

ISDN

Terapi lain dilanjutkan dengan monitoring efek samping dan interaksi

obat

Tanggal 24 Oktober 2022

Subjective Adanya benjolan dipaha kanan sejak januari 2022 yang semakin
membesar

Objective Hasil Laboratorium Tanggal 24 :

Hemoglobin : 10,5 g/dL
Hematokrit : 28,2%
Eritrosit : 3,69 106/µL
MCV : 76,4 fL
MCHC : 37,2 g/dL
Neutrofil : 19,3 %
Laju Endap Darah : 86 mm
Suhu : 37,90 C

Assessment Masih terjadi neutropenia dan anemia karena efek samping dari
kemoterapi

Terjadi peningkatan suhu badan

Plan Monitoring anemia, leukosit, serta neutrophil

Monitoring suhu badan pasien

Disarankan untuk pemberian paracetamol (?) (dosis)

Referensi :
Penggunaan eribulin dapat menimbulkan berbagai efek samping yang perlu dilakukan
monitoring seperti dapat menyebabkan gangguan hematologic seperti anemia ( 58% - 70%)
serta neutropenia (63% - 82% ). Pasien mendapatkan terapi eribulin selama 8 siklus sehingga
perlu dilakukan monitoring pada pasien.

(Lexicomp,2022)

Pada kasus diatas pasien mengalami efek samping dari eribulin ini seperti anemia dan
neutropenia, sehingga perlu diberikan terapi tambahan untuk mengatasi permasalah ini. Pada
anemia dilihat pada hasil laboratorium pasien mengalami penurunan pada kadar MCV rendah
yang menunjukkan pasien mengalami kekurangan zat besi, sehingga disarankan untuk
penambahan multivitamin zat besi. Selain mengalami anemia pasien juga mengalami
neutropenia dikarenakan efek samping dari eribulin, sehingga disarankan untuk penggunaan
filgastrim, dapat merangsang produksi granulosit neutrofilik dan sargramostim yang
kemudian akan terjadi proliferasi granulosit. Selain itu penggunaan asam folat dapat tetap
dilanjutkan untuk membantu mengatasi anemia pasien.
Pada riwayat penyakit pasien pernah mengalami stroke iskemik berulang 5 kali (terakhir Mei
2021) yang menyebabkan pasien afasia motorik, hemiparesis dextra, paresis nervus VII
dextra sentral, memiliki riwayat hipertensi lebih dari 5 tahun, hemorrhoid sejak 2014, serta
perdarahan lambung Mei 2021. Pada riwayat pengobatan pasien mendapatkan candesartan 16
mg tiap 24 jam sudah tepat karena menurut PERHI,2019 candesartan (ARB) dapat digunakan
sebagai prevensi stroke berulang. Citicoline merupakan neuroprotector yang bisa digunakan
pada pasien stroke akan tetapi penggunaan neuroprotector belum menunjukkan hasil yang
signifikan sehingga disarankan untuk diberhentikan. Clopidogrel merupakan antiplatelet yang
dapat digunakan sebagai prevensi stroke iskemik sehingga pada pasien penggunaannya dapat
dilanjutkan. Penggunaan ISDN juga disarankan untuk diberhentikan, karena penggunaan
ISDN biasa digunakan pada pasien dengan problem medik angina pectoris sehingga
penggunaannya pada pasien stroke kurang tepat.

(Lukito dan Harmeiwaty, 2019)

(DiPiro dkk., 2017)

Selain itu pasien juga mendapatkan terapi sertraline, fenitoin, keppra (levetiracetam), serta
clobazam yang disarankan untuk diberhentikan karena tidak terdapat indikasi yang
mengindikasikan pasien untuk mendapatkan terapi tersebut.

Perdossi,2011