SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ……….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………...
Alamat : ……………………………………...
Jabatan : ……………………………………...

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : ……………………………………...
Alamat : ……………………………………...
Telepon : ……………………………………...

Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama Obat Zat Aktif
Kekuatan Jumlah
Psikotropika Psikotropika Satuan
Sediaan
1.
2.
3.
4.
5.

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Kendari, ……..……………………
Apoteker Pengelola Apotek

Dimas Isnu Saputra, S.Farm., Apt.

No. SIPA: 441.82/1147-DPMPTSP/OL/2021

DIMAS ISNU SAPUTRA/O1A119078

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : 12

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dimas Isnu Saputra, S.Farm, Apt.
Alamat : Jl. DR. Moh. Hatta No.49., Kendari, Sulawesi Tenggara
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. Vmedis International
Alamat : Jalan Tambak medokan Ayu 1-D no.9, Surabaya
Telepon : 081234563643

Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :

Bentuk dan
Nama Obat
No. Zat Aktif Kekuatan Satuan Jumlah
Psikotropika
Psikotropika Sediaan
1. LODOMER Haloperidol Tablet 5mg box 15
2. ClidiniumBromide, Tablet
MELIDOX box 15
Chlordiazepoxide 2,5mg/5mg
HCL
3. MERLOPAM Lorazepam Tablet 2mg box 10

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek : Apotek Sentosa Jaya
Alamat : Jl. Raya Suhat No. 7. Kec. Kendari Barat, Kota Kendari

Kendari, 1 Januari 2023

Apoteker Pengelola Apotek

Dimas Isnu Saputra, S.Farm., Apt.

No. SIPA: 441.82/1147-DPMPTSP/OL/2021
DIMAS ISNU SAPUTRA/O1A119078
 TUGAS
FARMASI RUMAH SAKIT

OLEH :

NAMA : DIMAS ISNU SAPUTRA

KELAS :B
NIM : O1A1 19 078

PROGRAM STUDI S-1 FARMASI

JURUSAN FARAMASI
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2023