SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No : 01-II / PSIKO-NUKU/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Endah Nurrahmi Sandiah S.Si, Apt
Jabatan : Apoteker pengelola Apotek ( APA )
Nomor SIPA : 446 /163 / 37 / 2016
Mengajukan pesanan obat Psikotropika kepada :
PBF : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : JL. PINKAN MATINDAS, 57A MANADO
Telp : 0431 - 8739945
Sebagai berikut:

NO NAMA OBAT SATUAN KEMASAN JUMLAH

1 ANALSIK TABLET BOX @ 100 TAB 3 ( TIGA )

2 VALISANBE 5MG BOX @ 100 TAB 5 ( LIMA )

3 SANMAG TABLET BOX @100TABLET 2 ( DUA )

4 VALISANBE 2 MG BOX@100 TABLET 3 ( TIGA )

Obat Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK NUKU

Alamat Lengkap : Tidore Trade Center (TTC), Lt.1, Blok C5-C6
Jl. Kemakmura Indonesiana , Kota Tidore Kepulauan
Nomor Izin Apotek (SIA) : 442 / 47-SIA / B / 2017

Tidore, 20
Apoteker Penanggung Jawab

ENDAH NURRAHMI SANDIAH S.SI APT

SIPA. 442 / 47-SIA / B / 2017
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No : / PSIKO-NUKU/ 20…

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Endah Nurrahmi Sandiah S.Si, Apt
Jabatan : Apoteker pengelola Apotek ( APA )
Nomor SIPA : 446 /163 / 37 / 2016
Mengajukan pesanan obat Psikotropika kepada :
PBF :
Alamat :
Telp :
Sebagai berikut:

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

KEMASAN

Obat Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK NUKU

Alamat Lengkap : Tidore Trade Center (TTC), Lt.1, Blok C5-C6
Jl. Kemakmura Indonesiana , Kota Tidore Kepulauan
Nomor Izin Apotek (SIA) : 442 / 47-SIA / B / 2017

Tidore, 20
Apoteker Penanggung Jawab
ENDAH NURRAHMI SANDIAH S.SI APT
SIPA. 442 / 47-SIA / B / 2017