SURAT PESANAN NARKOTIKA

NOMOR : ...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : …………………………………………………………
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
SIPA : 12345678/SIPA_12.34/2023/1 234
Mengajukan pesanan obat Narkotika kepada :
Nama PBF : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Telp : …………………………………………………………
Jenis obat Narkotika yang dipesan adalah :
Kekuatan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Satuan Jumlah
Sediaan
1
Obat Narkotika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Laboratorium Apotek Putra Indonesia Malang
Alamat Lengkap : Jl. Barito no. 5-6
Surat Ijin Klinik : 100/0001/NKRI/123.456/2023
Malang, ………………
Pemesan

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

NOMOR : ...................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
SIPA : 12345678/SIPA_12.34/2023/1 234
Mengajukan pesanan obat mengandung Psikotropika kepada :
Nama PBF : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telp : ……………………………………………………………….
Jenis obat Psikotropika yang dipesan adalah :
Bentuk Kekuatan
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah
Sediaan Sediaan
1
2
3
Obat Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : Laboratorium Apotek Putra Indonesia Malang
Alamat Lengkap : Jl. Barito No. 5 – 6 Kota Malang
Surat Ijin Klinik : 100/0001/NKRI/123.456/2023
Malang, ……………………….
Pemesan