SURAT PESANAN OOT (OBT-OBAT TERTENTU)

Nomor SP : …………………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Nindya Alfa Dicha Agustinawati.,S,Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat yang mengandung OOT kepada

Nama :
Alamat :
Telepon :

No Nama obat Kandungan Bentuk & kekuatan satuan jumlah ket

sediaan

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instansi : Apotek Nindya Farma Blitar, ………………………………………………..
Alamat lengkap : Jl. Bengawan solo no.4 kota Blitar Hormat kami
No. ijin Instansi : Apoteker Penanggung Jawab

Nama : ……………………………………………….
No.SIPA : ……………………………………………

SURAT PESANAN OOT (OBAT-OBAT TERTENTU)

Nomor SP : …………………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Nindya Alfa Dicha Agustinawati.,S,Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat yang mengandung OOT kepada

Nama :
Alamat :
Telepon :

No Nama obat Kandungan Bentuk & kekuatan satuan jumlah ket

sediaan

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Blitar, ………………………………………………..

Nama Instansi : Apotek Nindya Farma Hormat kami
Alamat lengkap : Jl. Bengawan solo no.4 kota Blitar Apoteker Penanggung Jawab
No. ijin Instansi :

Nama : ……………………………………………….
No.SIPA : ……………………………………………