SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Industri Farmasi /PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :

No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket.
Psikotropika Psikotropika Kekuatan
Sediaan

Obat Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :

Sikur, .. ................... 2024

Pemesan

Apt. Ismawati Astuti Ningsih, S, Farm.