SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor: ..........................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
SIPA :
Memberikan Pesanan Psikotropika kepada :
Nma Distributor :
Alamat :

Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :

Jumlah Jumalah
Nama Obat Bentuk
NO Kandungan Pesanan Pesanan
Psikotropika Sediaan
(Angka) (Huruf)
1
2
5
6
7

Sediaan psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat sarana :

......................., .....................