UNIT PSIKOLOGI DAN KAUNSELING

JABATAN PSIKIATRI DAN KESIHATAN MENTAL

HOSPITAL RAJA PEREMPUAN ZAINAB 11
KOTA BHARU, KELANTAN

BORANG RUJUKAN PERKHIDMATAN KAUNSELING

1) Profil pegawai yang dirujuk (Diisi oleh Ketua Jabatan/ Yang Merujuk)

Nama :
No. Kad Pengenalan : Umur : Tahun
Jawatan : Keturunan :
Tempat Bertugas : No.Telefon : (P)

Status Perkahwinan : Bujang Kahwin Duda/Janda (HP)

(R)
Alamat Kediaman :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Alamat Pejabat :
…………………………………………………………...
…………………………………………………………...

2) Tujuan Rujukan : ( Sila tandakan √ ) Sila jelaskan di nombor 5.

Kaunseling Sahsiah Diri Kaunseling Persaraan

Kaunseling Psikososial Kaunseling Tatatertib
Adakah Kaunseling Keluarga Kaunseling Kepimpinan
Laporan Kausneling Perkahwinan Kaunseling Transasi penyesuaian diri/perubahan
Kaunseling Kaunseling Kerjaya Kaunseling Trauma
diperlukan ……………………………………. ………………………………………………
?

3) Ya Tidak

Nama pegawai yang merujuk : …………………………………………

Jawatan : …………………………………………
Jabatan / Unit : …………………………………………
_____________________________________________________________________________________

Untuk kegunaan Unit Psikologi Kaunseling No. Pendaftaran :

1) Diterima oleh : ……………………………………………………. Tandatangan

2) Diterima pada :……………………………………………………..
……………………………
3) Temujanji :
Tarikh : ……………………………………………………. Masa :……………………………..
4) Tindakan yang telah dilakukan oleh jabatan:

5) Tujuan rujukan:

Tandatangan:
Nama Yang Merujuk:
Tarikh: