PPNPrk/Kew-01

BORANG TUNTUTAN SAGUHATI (HONORARIUM) PETUGAS

SURUHANJAYA PILIHAN RAYA (SPR)
PEJABAT PILIHAN RAYA NEGERI (PPN) PERAK

( ) : PILIHAN RAYA UMUM (PRU) KE- ………………… ( ) : PILIHAN RAYA KECIL (PRK) : …..…………..

MAKLUMAT PETUGAS

Nama (Huruf Besar) : ……………………………………………………………………………………………………

No. K/P : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat Kediaman : ……………………………………………………………………………………………………

(dengan poskod) ……………………………………………………………………………………………………

No. H/P : …………………………………….. Alamat email : ……….……………………………..

Nama Waris Terdekat : ………………………………………….……………… No. Tel Waris : ……...……………………………

Hubungan waris dengan petugas: …………………………………

MAKLUMAT BANK

Nama Bank : ……………………………………….. No. Akaun: ……………………………………….

(JIKA PEJAWAT AWAM,PEGAWAI TIDAK DIBENARKAN MEMBERI NO AKAUN BANK SELAIN DARI AKAUN BANK GAJI)

MAKLUMAT TEMPAT BEKERJA

Nama Jabatan/Syarikat : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat Pejabat : ……………………………………………………………………………………………………

(dengan poskod) ……………………………………………………………………………………………………

No. Tel. Pejabat : ……………………………………….. No. Fax : ………………………………………….

MAKLUMAT SEMASA TAKLIMAT / PILIHAN RAYA

JAWATAN PETUGAS SEMASA PRU/ PRK : ……………………………………………………………………..

a) Tempat Taklimat : i) ………………………………………………

ii) ……………………………………………..

b) Tempat Bertugas: (sila tandakan √) Alamat Tempat Bertugas:

i) Pejabat Pegawai Pengurus ( ) : ……………………………………………………………………….

ii) Pusat Penamaan Calon / PPRU ( ) : ……………………………………………………………………….

iii) Pusat Mengundi ( ) : ………………………………………………………………………

MAKLUMAT BAYARAN
BIL. BUTIRAN KADAR AMAUN (RM)

1 Saguhati (Hononorium)

JUMLAH TUNTUTAN RM ……………………

Saya mengaku bahawa tuntutan di atas adalah benar bagi urusan rasmi Disahkan oleh Pegawai Pengurus/ PPP
PRU/ PRK dan bertanggungjawab terhadapnya.

Tandatangan Penuntut : ………………..………… Tandatangan : …..................................

Nama : Nama :
Cap Pegawai :
Tarikh :

Pengesahan Pejabat Pilihan Raya

Tandatangan : ………………..…………
Nama :
Cap Pegawai :
Tarikh :