Anda di halaman 1dari 7

Etiket Putih (Untuk Pemakaian Oral Non Sirup)

Etiket Putih ( Untuk Pemakaian Oral Sirup)

Etiket Biru (Untuk Pemakaian Luar)


COPY RESEP
SURAT PESANAN
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

SURAT PESANAN NARKOTIKA


SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
KARTU STOK
APOTEK GANATAMA
Jl. Gatot Soebroto KM. 1, Desa Kwangen, Gemolong, Sragen
Telp. 081212345678
Apoteker : ............................
SIPA : ...............
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
SIPA :
Instansi :

Mengajukan permohonan pemesanan Psikotropika kepada :


Nama PBF :
Alamat :
Sebagai berikut :
Nama Obat Bentuk Sediaan Potensi/Kekuatan Jumlah

PSikotropika tersebut akan digunakan untuk keperluan :

Sragen, .........................................

APA :
SIPA :

Anda mungkin juga menyukai