SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :

Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

NO NAMA OBAT ZAT AKTIF PREKURSOR KEKUATAN BENTUK JUMLAH

MENGANDUNG FARMASI SEDIAAN
PREKURSOR FARMASI

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Surat izin apotek :

……………,……………………………

Pemesan

SIPA
 SURAT PESANAN OBAT JADI NARKOTIKA
Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan Obat Narkotika kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :

Sebagai berikut :

____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Surat izin apotek :

……………,……………………………

Pemesan

SIPA
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :

Psikotropika yang dipesan adalah:

NO NAMA OBAT KEKUATAN SEDIAAN JUMLAH KEMASAN

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Surat izin apotek :

……………,……………………………

Pemesan

SIPA
 SURAT PESANAN OBAT
Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan obat kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :

Obat yang dipesan adalah:

NO NAMA OBAT KEKUATAN SEDIAAN JUMLAH KEMASAN

Obat tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Surat izin apotek :

……………,……………………………

Pemesan

SIPA
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OTT)
Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan Obat-Obat tertentu kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telepon :

Obat-Obat tertentu yang dipesan adalah:

NO NAMA OBAT ZAT AKTIF OTT KEKUATAN BENTUK JUMLAH

MENGANDUNG OTT SEDIAAN

Obat-Obat tertentu Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Surat izin apotek :

……………,……………………………

Pemesan

SIPA