Lampiran

Perkonsil No.13 Tahun 2013

Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI
DOKTER
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ricard Daniel Manurung

Tempat dan Tanggal Lahir : Kp. Jawa Seberang, 16 April 1998

Alamat Rumah : Kp. Jawa Pasar

Kab/Kota : Labuhanbatu

Provinsi : Sumatera Utara

Asal Universitas : Universitas Prima Indonesia

Tahun Lulus : 2022

No. Sertifikat : 466/KDI/SK/PNUK.24/07/2022

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Medan, 6 September 2022

Yang membuat pernyataan

(Ricard Daniel Manurung)

*) Ditandatangani Melintas di Atas Materai