SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN

REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Adelina. AF. Bofe., Sp. OG

Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 15 Februari 1984
Alamat Rumah : Jalan Toraranga No. 17 RT 07/RW 02 Kelurahan Maesa
Kecamatan Parigi
Kab/ Kota : Parigi Moutong
Provinsi : Sulawesi Tengah
Asal Universitas : Gadjah Mada
Tahun Lulus : 2014
No. Sertifikat Kompetensi : 3421301214091642

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkansanksi.

Parigi, 09 April 2019

Yang Membuat Pernyataan

dr. Adelina. AF. Bofe., Sp. OG