PEMERINTAH KOTA TARAKAN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN

Jalan Aki Babu RT.01 Kelurahan Karang Harapan
T A R A K A N ( Kode Pos 7 7 1 1 1 )

Tarakan, 6 Agustus 2020

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Yang bertandatangan di bawah ini, Hardian Rakhmawardana, dokter umum / dokter jaga IGD di
Rumah Sakit Umum Kota Tarakan, atas permintaan dari Kepolisian Sektor Tarakan Barat
dengan suratnya nomor B/08/VI/2020/SPKT tertanggal 27 Juli 2020, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh tujuh Juli tahun dua ribu dua puluh pukul sebelas
lewat empat puluh lima menit, siang, waktu Indonesia tengah, bertempat di Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Kota Tarakan, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban
dengan nomor registrasi 00470 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Tn. Kusnadi

Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Juata Harapan RT. 10 Kelurahan Karang Harapan Kecamatan Tarakan Barat,
Kota Tarakan

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang. Korban
mengaku dibacok di bagian punggung sampai pinggang kiri pada saat tidur di rumahnya
satu jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

2. Pada korban ditemukan luka robek tepi rata dua tempat, di bagian punggung sampai
pinggang kiri, perdarahan aktif, 1,5 cm x 0,75 cm x 0,5 cm dan 9,2 cm x 2 cm x 1,5 cm,
dasar otot. Luka bacok terkontaminasi

3. Pemeriksaan : darah rutin, masa perdarahan, dan rapid test untuk persiapan tata laksana
luka di kamar operasi

4. Terhadap korban dilakukan : tindakan debrideman, repair musculus dan insersi drain di
kamar operasi oleh dokter spesialis bedah umum.

5. Korban dirawat dua hari di instalasi rawat inap RSU Kota Tarakan, dan kontrol kembali
ke poli bedah RSU Kota Tarakan 4 hari pasca dipulangkan.
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan korban laki – laki berusia lima puluh tahun ini ditemukan luka robek tepi rata
di dua tempat, di bagian punggung sampai pinggang kiri, dengan perdarahan aktif, akibat
perlukaan benda tajam. Luka tersebut telah mengakibatkan atau mendatangkan bahaya maut
pada korban.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP).

Dokter Pemeriksa

Dr. Hardian Rakhmawardana