Lampiran

Perkonsil No.13 Tahun 2013

Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN

MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Achmad Rizki Al-Hasani
Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda

Alamat Rumah : Jl.A.Azis Samad GG.P.Antasari No.31 RT.38

Kab/ Kota : Samarinda
Provinsi : Kalimantan Timur
Asal Universitas : Mulawarman
Tahun Lulus : 2019
No. Sertifikat Kompetensi : 1426/KDI/SK/PNUK.14/10/2019

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan
sanksi.

Samarinda, 14 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Achmad Rizki Al-Hasani